心脏移植后排斥反应的观察与处理

    1、排斥反应的观察

    （1）超急性排斥反应

    发生在心脏移植术后24 h，供心恢复血液循环后，立即出现供心复跳困难，即使使用药物使其恢复跳动，但心脏收缩微弱，不能维持心脏移植受体的正常血压，不能脱离人工体外循环。

    （2）急性排斥反应

    急性排斥反应是由免疫细胞反应引起的，临床症状常见：乏力，全身不适，食欲不振，活动后心悸，发热，体重增加。体征有：心脏扩，颈静脉怒张，心音低弱，奔马律，心律失常，不明原因血压下降。检验提示血T细胞增加。一旦出现上述表现应高度警惕是否有急性排斥反应发生。

    （3）慢性排斥反应

    多发生在心脏移植1年以后。这一排斥反应可能加速供体心脏发生冠状动脉病变，导致供心冠状动脉高度狭窄和闭塞，心脏缺血和梗死，最终患者可能因心肌梗死或心力衰竭而死亡。发生慢性排斥反应的早期阶段，临床上多无明显的症状。因为移植的供心已无神经支配，所以即使发生心肌缺血和心肌梗死，大部分心脏移植受体不会出现心绞痛等症状。

    2、排斥反应的处理

    （1） 超急性排斥反应的处理

    对于这类患者，需要人工心脏等辅助循环的维持下，再选择1例合适的供心。近年来术对受体和供体之间进行较全面和详细的检查，这种超急性排斥反应已经很少见。

    （2）急性排斥反应的处理

    急性心脏排斥反应按心内膜心肌活检组织形态学标准可分为1级（A与B），2级（灶性中度排斥反应），3A级（多灶性中度排斥反应），3B级（弥漫性重度排斥反应）及4级（严重排斥反应）。对1级排斥反应勿需特殊处理，对其它4类均需密切观察病情且加强免疫抑制治疗。

    ① 增加免疫抑制药的量

    1级急性排斥反应可以发展为2级急性排斥反应，此时可以增加环孢素A或皮质类固醇的用量，注意观察有无药物不良反应。在增加剂量的4～7周内再次进行心内膜心肌活检以证实急性排斥反应是否消失。如果排斥反应无改善的迹象，而且因药物用量而出现明显的药物不良反应时，应当换其它免疫抑制药物。

    ② 对3级及4级急性排斥反应的处理

    包括以下几种方案：

    a、甲基强的松龙大剂量“冲击”治疗。b、使用ATG或ALG。c、增加硫唑嘌呤剂量。d、增加环孢素A的剂量。e、使用OKT3。f、心脏排斥反应如果经上述各种方法不能够逆转，重度急性排斥反应供体心脏将在短时间内发生功能衰竭，此时能够挽救患者生命的唯一方法是再次施行心脏移植。

    （3）慢性排斥反应的预防

    各种免疫抑制剂以最少维持量长期应用。环孢素A的最少维持量为3mg·kg-1·d-1。血浓度谷值维持在150～200 μg/L。AIA的长期维持量0.3～1.6mg·kg-1·d-1。心脏移植受体可以长期使用这两种药物。在长期免疫抑制剂维持治疗期间，可每隔3～4月测定1次环孢素A的血药浓度值，并定期检测外周血白细胞计。