患者男，41 岁，既往诊断为骨髓纤维化。暴晒后颊部、躯干及四肢出现皮疹，不痒，与间歇热、肌肉痛和虚弱相关。患者 2 年前进行脾切除和无关供者外周血造血干细胞移植术，采用以白消安为基础的清髓性移植方案。移植后出现胃肠道症状，最终诊断为急性移植物抗宿主病，4 个月前出现皮疹后逐渐减少他克莫司的服用，目前口服阿昔洛韦。

    生命体征正常。额头和脸颊的红斑鳞状排列，紫红色，边界清晰，鼻唇沟和眼周无（图 A）。胸部及上背部出现网状色素沉着（图 B），两手背及脚底外侧有紫红色、稀疏、扁平的丘疹（图 C）。肌肉骨骼检查：双手腕背屈障碍（“双手合十”）。肝功能检查：AST：41 U/L（0.68μkat/L），ALT：68 U/L（1.14μkat/L），ALP：147 U/L（2.45μkat/L），TBIL：0.7 mg/dL（11.97μmol/L），抗核抗体检测结果阳性（1:320）、斑点型。

    诊断：慢性移植物抗宿主病（GVHD）

下一步治疗方案：开始全身性免疫抑制治疗

多形态的扁平苔藓不需要皮肤活检。出现多器官受累时，要进行全身治疗。疾病较轻且仅累及皮肤时才使用外用药。

    讨论

    慢性移植物抗宿主病是异基因造血干细胞移植常见的并发症，发生率在 20%-70%。慢性移植物抗宿主病与长期生存率和生活质量的下降相关。发病机制涉及全身炎症反应和多个器官系统，但确切机制了解甚少。慢性移植物抗宿主病危险因素包括既往急性移植物抗宿主病、高龄以及使用 HLA 不匹配的女性供体的男性受者。有严重慢性移植物抗宿主病倾向患者的干细胞移植的方案需降低全身照射化疗的强度。

    慢性移植物抗宿主病最典型的初发症状是皮肤粘膜病，分为扁平苔藓样和硬化型。临床表现各异，包括广义的干燥症、毛囊周围红斑、银屑病样皮损、湿疹或色素沉着。及时的治疗至关重要，能防止其发展为硬皮病，包括不可逆的关节不动、肌肉挛缩及肺活量下降。

    移植术后颊部红斑的鉴别诊断包括急、慢性移植物抗宿主病、红斑狼疮、皮肌炎和药疹。该患者广泛多形性病变，特别是手的背扁平苔藓样的丘疹、肝功能伴肌肉骨骼异常强烈提示慢性移植物抗宿主病。扁平苔藓、皮肤异色或硬化性病变都提示慢性移植物抗宿主病，免去了皮肤活检。组织病理学特征，包括空泡性界面皮炎和角质细胞坏死，可能难与急性移植物抗宿主病或药物反应鉴别。在大多数情况下，皮肤活检很少影响慢性移植物抗宿主病的诊疗且通常会延误治疗，故皮肤活检应避免。

    慢性移植物抗宿主病病变首先出现在手掌和脚掌，随后蔓延至其他部位，颊部受累较罕见。然而，慢性移植物抗宿主病类似经典的自身免疫性疾病，如光过敏性皮炎（系统性红斑狼疮）或向阳性皮疹（皮肌炎）。这可能是因为慢性移植物抗宿主病部分是 B 细胞介导性疾病。B 细胞产生抗核抗体（ANA）对抗内源性蛋白，65% 慢性移植物抗宿主病 ANA 为阳性。

    特别是核仁型，与发展为严重慢性移植物抗宿主病风险密切相关。然而，特异性自身抗体筛查的临床作用还不清楚。慢性移植物抗宿主病的自身抗体是非特异性的，与器官特异性表现不相关，这点不同于经典的自身免疫性疾病。此外，滴度不能预测疾病的严重程度。

    慢性移植物抗宿主病按器官及系统受损程度分为轻度、中度、重度。当涉及 1 个器官且有显著临床损伤或当涉及 3 个或更多器官而无明显临床损伤时，可诊断为中度慢性移植物抗宿主病。该患者皮肤、肌肉、筋膜和肝受累，且有较低限度的损伤，故诊断为中度。中度需要全身治疗，大剂量强的松（1mg/kg）为首选的治疗方法，可提高临床疗效。类固醇治疗可能会增加钙调磷酸酶抑制剂功效，虽然关于其有效性的证据目前还不全。

    患者的预后

    患者每日口服强的松（60mg）和他克莫司（6mg）控制疾病；免疫抑制剂在几个月内逐渐减量。随后慢性移植物抗宿主病复发，重新开始积极的治疗。