来自美国密歇根大学医学院的 Jessica 等学者报道了 1 例肝移植后出现血性腹泻的病例，究其原因竟为新发 溃疡性结肠炎(IBD)，该病例发表在近期的 Gastroenterology 杂志上。

　　病史简介

　　一位 54 岁的白人男性因 「 腹痛、腹泻 2 周 」 入院。2 年前患者曾因「丙肝肝硬化、肝癌」行肝移植治疗。移植术后 90 天内，患者使用他克莫司、泼尼松、麦考酚酯控制排异反应，并预防性使用缬更昔洛韦避免机会性病毒感染。移植术后 6 月减至只使用他克莫司。

　　此外，患者还完成了 12 周的索非布韦 + 达卡他韦 + 利巴韦林抗丙肝治疗。起初未产生副作用，但治疗结束 2 天后，患者出现弥漫性腹部痉挛、腹泻(10-12 次 / 日)，有时伴鲜红色血便及排便紧迫感。患者使用的药物有他克莫司、美托洛尔、奥美拉唑及阿司匹林。

　　患者无消化道疾病或自身免疫性疾病家族史，近期无旅游或病患接触史。

　　体查：体温正常，腹部触诊呈弥漫性轻度压痛。

　　辅助检查：肝功能、电解质正常;HCV-RNA 阴性;血红蛋白从 13.0 g/dL 降至 11.2 g/dL;白细胞计数及比例均正常;粪便培养、虫卵、寄生虫、艰难梭菌、毒素检测均为阴性;CMV-IgG 阳性，但 DNA 结果阴性。

　　如何诊断?

　　A. 麦考酚酯诱导的肠炎

　　B. HCV 相关血管炎

　　C. 利巴韦林导致的消化道副作用

　　D. CMV 肠炎

　　E. 溃疡性结肠炎

　　答案及讨论

　　诊断为 E. 溃疡性结肠炎。

　　30%-40% 使用麦考酚酯的患者可能出现消化不良或腹泻，支持该诊断的证据有：肠黏膜活检病理显示陷窝细胞凋亡;停药后症状迅速消退。

　　新发的 CMV 感染或 CMV 再激活能使患者出现发热、萎靡及腹泻。CMV 感染通常出现在移植术后 6-12 月或接受注射治疗时。血清学阳性的移植患者可能出现自发性 CMV 再激活，后者可能导致短暂的、自限性的病毒血症，也可能发生累及实质器官及骨髓的严重疾病。

　　此患者的病史及活检病理不支持麦考酚酯诱导的肠炎。而 CMV 肠炎除了存在黏膜表浅溃疡，内皮细胞还会出现嗜碱性核内包涵体。

　　HCV 相关血管炎与免疫复合物沉积在皮肤、肾脏及消化道的小血管有关。然而，该患者 HCV-RNA 阴性，且病理不符合。剂量依赖的消化道副作用出现于 20%-50% 的利巴韦林使用者中，但通常无黏膜炎症表现。

　　肝移植患者出现腹泻的病因中，新发炎性肠病(IBD)十分罕见，其在实质器官移植患者中每年的发生率约为 0.2%。而在原发性硬化性胆管炎或自身免疫性肝炎的移植患者中，其 10 年的累积发病率为 30%。新发 IBD 的其他危险因素还有他克莫司用药史、CMV 阳性捐赠者。

　　与对照人群相比，丙肝患者发生新发 IBD 的风险并无明显上升。该患者无 IBD 家族史或其他免疫功能异常。Jessica 等设想，在具有遗传易感倾向的患者中，HCV-RNA 的清除及宿主免疫力的提高都可能触发 IBD。

　　该患者口服美沙拉嗪后，症状迅速缓解，并且经过随访，长期处于临床缓解期。