1.皮肤及创口的清洗和消毒

　　在充气止血带下，用无菌纱布盖住伤口(图3.28.1-1)，剃除伤口周围皮肤的毛发，如有油腻，先用汽油或乙醚擦去，再用肥皂水充分清洗，用等渗盐水冲洗干净后擦干。去除覆盖伤口的纱布，用大量等渗盐水冲洗创口，取出肉眼可见的伤道内异物、血块及脱落的组织碎片等。冲洗伤口可用脉冲式(震荡式)冲洗器(图3.28.1-2)，冲洗后创伤内细菌数量远较一般方法为低。对面部表浅火药，可用针尖挑出。擦干皮肤，伤口内松松地填入无菌纱布。更换手套和器械后，按无菌常规要求再次消毒皮肤。先要换伤道内的消毒纱布，按常规要求消毒和铺巾、单。

　　2.扩大创口和清创术

　　火器伤伤口，皮肤、皮下组织和筋膜的清创均应扩大创口以显露深部组织。伤口延长的方向，应根据具体情况而定。在四肢伤可沿肢体纵轴方向切开(图3.28.1-3)，经过关节的切口应呈S形。清创应由浅及深有次序地进行。所有失去生机的皮下组织和筋膜均应切除。首先将皮肤、皮下组织和筋膜的创缘切除，切除范围一般为0.5～1cm为宜(图3.28.1-4)，但在头面、颈部和手部则应尽量细心，以免因皮肤缺损过多造成功能障碍。将深筋膜做菱形切除(图3.28.1-5)，或在深筋膜切口中部做横行切开，使成“十”字形，或在筋膜切口两端做横切口，使切口成“工”字形，以预防筋膜间隙综合征的发生。

　　对深部组织清创时，光源要充分，显露要清楚。应彻底清除创口内坏死组织(图3.28.1-6)、血块及金属异物(图3.28.1-7)，清洗创口后应仔细止血。尽量少用粗丝线结扎止血，以免过多的线头存留在伤道内。如是贯通伤，应在入口和出口两处分别进行清创。对较深的盲管伤，有时为引流或清除异物，需从对侧切开。对离开伤道较远的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免加重伤肢的损伤。

　　3.肌肉的清创

　　应将失活的肌肉彻底清除，但有时术中判断肌肉是否失活是困难的，一般可根据其色泽、张力、有无收缩力和是否出血等进行判断，凡遇肌肉组织的色泽有改变，变软，无张力，钳夹不收缩或切开后不出血等情况，都应切除。

　　4.肌腱的处理

　　肌腱的连续性未中断，清创时应尽量保护，勿使其断裂，并用皮下组织或周围组织瓣覆盖，勿使其外露。若肌腱完全断裂，不宜行初期缝合或移植，清创时只需修剪其不整齐的部分，将断端利用附近软组织加以包埋，以备后期重建。

　　5.神经的处理

　　损伤的神经断端除手部与面部争取行初期吻合外，其他部位的神经均不行初期缝合，应将神经断端用正常的肌肉覆盖，留待后期处理。

　　6.血管的处理

　　对影响肢体成活的肱动脉、腘动脉和股动脉等主要动脉的损伤，应在清创术后行血管的早期吻合术，非主要血管可以结扎，不作处理，主要动脉缺损过多，应采用自体大隐静脉移植修复，修复后，要用附近的软组织将其覆盖，勿使其外露。股骨骨折伴有肢体主要血管损伤时，血管吻合后，应采用骨牵引制动骨折，牵引力不宜过大。

　　7.骨折的处理

　　清创后应将骨折复位，采用外固定治疗，不采用内固定，术中所见游离的小骨片可取出，但大的骨片和一切与软组织或骨膜相连的碎骨片，都应尽量保留，防止造成骨缺损。既使有骨缺损，也不宜行植骨术。

　　8.创口的处理

　　火器伤一般不作初期缝合，但要将血管、神经、肌腱和骨等重要组织的裸露部分用软组织覆盖，关节囊要缝合，可将皮和皮下组织敞开不缝合，局部无可利用的组织覆盖外露的重要组织时，可仅将皮肤疏松缝合，或采用局部带蒂皮瓣转移覆盖，但必须留置引流条或引流管，达到充分引流。敞开不缝合的创口，创口内先用大块纱布铺在创口底部，然后再松松填入纱布或纱布条，留待二期缝合(图3.28.1-8)。