供肝切取术

　　目前，供肝来源除少数取自活体、亲属外，大部分仍自尸体。一个高质量的供肝是保证肝脏移植术成功的首要关键步骤。

　　尸体供肝者分为两类，即有心搏脑死亡供者(下称脑死亡供者)和无心搏死亡供者。有心搏脑死亡供者可以预先游离供肝，然后原位隔离灌注后切取供肝，这是切取供肝常规采用的方法，又称标准供肝切取术;无心搏死亡供者或脑死亡供者虽有心搏但很难维持血流动力学稳定时，则采用入腹后首先原位隔离灌注，整块切取供肝，然后在植入前仔细修整供肝，此法又称快速灌注法供肝切取术。

　　(1)脑死亡供者供肝切取

　　①切口选择：供体的皮肤准备应上自下颌、下至耻骨联合。一般选用正中胸腹联合切口，从胸骨切迹至耻骨联合，避开胸骨，剪开心包，向后剪开部分膈肌(图1.10.9-1)。必要时可以加做中腹部横切口。

　　②手术步骤：

　　A.探查：切开腹壁后，首先对腹腔进行充分仔细的检查和扪诊，以排除肝脏和其他器官尚未发现的恶性肿瘤和其他疾病。扪诊肝脏的质地是否柔软，表面是否光滑，边缘是否锐利，有无脂肪变性，对指压的敏感性等，以评估供肝质量的重要指标。肝脏脂肪含量高、质地过软、边缘圆钝或表面呈花斑状说明供肝质量差。

　　保护供肝肝动脉血供尢为重要，首先，应扪摸肝十二指肠韧带以估计肝动脉所在位置，并仔细探查有无来自肠系膜上动脉的异位肝右动脉存在，或源于胃左动脉的异位肝左动脉。如果在胆总管后方可扪及动脉搏动，说明可能有来自肠系膜上动脉的异位肝右动脉存在。这时需要解剖肝右动脉直至肠系膜上动脉起始部，将肝右动脉及肠系膜上动脉一同保留。应注意保护肝胃韧带中的可能存在的异常左肝动脉。

　　B.供肝的预分离

　　a.游离盲肠、升结肠，将右半结肠、横结肠用一大的湿盐水垫包裹并推向左侧腹腔，暴露腹膜后腔，显露自肾至髂静脉的肝下下腔静脉及腹主动脉前壁(图1.10.9-2)。结扎、切断肠系膜下动脉。于近Treitz韧带处寻找肠系膜下静脉，游离该静脉，以备门静脉插管灌注。游离髂总动脉分叉上方的腹主动脉，用2根牵引带环绕腹主动脉，以备动脉冷灌注(图1.10.9-3)。

　　b.切断、结扎肝圆韧带，用电刀切开镰状韧带、左右冠状韧带和左右三角韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带，分离肝裸区及肝上下腔静脉。

　　c.解剖肝十二指肠韧带。首先在十二指肠上缘分离胆总管，尽可能在其远端结扎、离断，其近端不要做过多的游离，以免损伤胆总管血供(图1.10.9-4)。

　　d.解剖、分离肝动脉。因肝动脉解剖变异较大，应仔细探查肝动脉血供情况。将肝左外叶向右侧牵拉，检查肝胃韧带内有无起源于胃左动脉的异位肝左动脉。如有，则应仔细结扎其入胃的分支，保留胃左动脉。若无异位肝左动脉存在，则可切开肝胃韧带，并触摸肝总动脉搏动，沿肝总动脉解剖直至腹腔动脉根部。如此处摸不到动脉搏动，应考虑约10%的供者有解剖变异的可能，其肝右动脉或肝总动脉来自肠系膜上动脉。术者应经Winslow孔用手指检查肝门，此时可在门静脉的右后方扪及变异动脉的搏动。

　　e.结扎并切断胃右动脉。确认胃十二指肠动脉并予以仔细结扎，结扎前，可暂时阻断该动脉，然后检查肝十二指肠韧带内有无动脉搏动，如有动脉搏动，则可将其结扎切断。逆行追踪肝动脉行径，游离、解剖脾动脉、胃左动脉，显露腹腔动脉干，并游离附近的腹主动脉。靠近腹腔动脉干，切断、结扎脾动脉、胃左动脉(图1.10.9-5)。如肝左动脉发自胃左动脉，则需慎重解剖、保留胃左动脉。

　　f.轻轻提起肝动脉，显露其后之门静脉，将其从周围淋巴组织中分离出来，分离并结扎胃左静脉及来自胰腺的第一支静脉，游离出尽可能长的门静脉，并将脾静脉充分游离。

　　C.冷灌注：

　　a.此时，在肾动脉水平以下切开腹主动脉前壁，插入灌注管，结扎远端腹主动脉。然后于肠系膜下静脉插入灌注管至门静脉主干。如肠系膜下静脉细小、置管困难，可小心切开胰腺颈部，迅速显露门静脉与肠系膜上静脉汇合处，更便于门静脉插管。

　　b.在腹腔动脉干上方继续游离腹主动脉，于膈肌脚 腹主动脉搏动的前方，纵行切开膈肌脚。游离其下方之腹主动脉前、后方，以便安置血管阻断钳。此处可能有脊支动脉发出，应避免损伤。分离插管完毕后，立即经静脉给予肝素300U/kg，行全身肝素化。

　　c.用一血管钳阻断腹腔动脉干上方之腹主动脉(图1.10.9-6)，经门静脉、腹主动脉灌注管同时以4℃ UW液迅速进行冷灌注。剪开心房下下腔静脉使灌注液排出至胸腔;离断左肾平面上的下腔静脉，也可切开远端肝下下腔静脉使灌注液排出至腹腔或插入引流管将灌注液引流至体外(图1.10.9-7)。灌注开始同时，将大量冰屑倒入腹腔和置于肝周，有利于脏器的迅速降温。结扎、切断肠系膜上动脉和肠系膜上静脉。

　　d.腹主动脉和门静脉应同时进行灌注，腹主动脉必须用4℃ UW液灌注，门静脉可用4℃ UW液，也可用4℃林格液灌注。一般情况下，肝动脉需灌注UW液2000ml左右，门静脉需灌注4000～6000ml林格液。

　　D.切取供肝：

　　a.待供肝苍白变冷后，开始切取供肝。将供肝向下牵拉，将肝上下腔静脉与周围的膈肌组织一并切取。然后，将供肝牵向上方，于肾静脉上方切断下腔静脉。沿腹腔动脉根部周围的腹主动脉环形切取一袖口状动脉片(图1.10.9-8)。如果有起源于肠系膜上动脉的异位肝右动脉(图1.10.9-9)，则应保留腹腔动脉和肠系膜上动脉两个根部之间的联合部，沿两根部切取一较大的袖口状动脉片(图1.10.9-10)。最后，尽量靠远端横断肝十二指肠韧带(图1.10.9-11)。整个供肝切取完毕。

　　b.将供肝立即放入盛有4℃林格液的盆中，剪开胆囊底部，挤出胆汁，再以胆管冲洗器反复冲洗胆囊至无明显胆汁存留后，最后以4℃ UW液20～40ml由胆总管断端注入至胆囊内流出UW液为止。再小心将供肝放入4℃ UW液的塑料袋中，扎紧袋口，再外套2个无菌塑料袋，挤出其中空气，扎紧袋口，置保温箱冰屑中送受体手术室。同时切取供者双侧全长的髂动脉和髂静脉及脾组织3或4块和肠系膜等处淋巴结，保存于UW液中备用。