供肝切取术

　　目前，供肝来源除少数取自活体、亲属外，大部分仍自尸体。一个高质量的供肝是保证肝脏移植术成功的首要关键步骤。

　　尸体供肝者分为两类，即有心搏脑死亡供者(下称脑死亡供者)和无心搏死亡供者。有心搏脑死亡供者可以预先游离供肝，然后原位隔离灌注后切取供肝，这是切取供肝常规采用的方法，又称标准供肝切取术;无心搏死亡供者或脑死亡供者虽有心搏但很难维持血流动力学稳定时，则采用入腹后首先原位隔离灌注，整块切取供肝，然后在植入前仔细修整供肝，此法又称快速灌注法供肝切取术。

　　无心搏供者供肝切取术

　　对无心搏的新鲜尸体或脑死亡血流动力学不稳定的供体常采用快速灌注法切取供肝，即先灌洗、使供肝迅速降温，然后再做解剖。这是目前国内最常采用的方法之一。

　　①切口：取腹部大“十”字形切口入腹。?

　　②手术步骤：

　　A.探查：剪开镰状韧带，迅速探查肝脏，确定肝脏可否用作供肝，同时向肝表面洒碎冰屑。

　　B.原位隔离灌注：如肝脏颜色、大小、质地均正常，即开始分离。首先游离盲肠、结肠肝曲，将右半结肠及小肠推向左侧腹腔。显露腹主动脉，在肾动脉水平下切开腹主动脉前壁，插入灌注管。于Trietz韧带处寻找肠系膜下静脉，切开后插入灌注管至门静脉。在膈肌平面以下分离出降主动脉，并上辛氏钳阻断之。亦可左侧快速开胸，直接阻断降主动脉胸段。此时，同时行腹主动脉及门静脉冷灌注。迅速剪开膈肌，剪断右心房下之下腔静脉，或经肾静脉以下的下腔静脉插管引出灌注液。然后结扎肠系膜上静脉，以除去来自肠管血循环的血液，确保供肝灌注量及快速降温。开始灌注后，助手立即将生理盐水或林格液冰屑倒入腹腔及肝周，使供肝迅速降温。

　　C.游离、切取供肝：

　　a.供肝苍白冰冷、灌注液流出清亮，术者从前向后剪开膈肌，直至腹主动脉，避免损伤食管。剪开右侧膈肌直至右肾(图1.10.9-12)。向下牵拉供肝时，应避免撕破肝包膜。切断整个膈肌后，解剖肝十二指肠韧带内三管道结构。

　　b.在无血的情况下游离肝十二指肠韧带。在胰腺上缘游离出胆总管远端并切断。结扎、切断胃右动脉和胃十二指肠动脉。逆向游离解剖肝动脉，直至腹腔动脉开口。紧靠腹腔动脉开口结扎、切断胃左动脉和脾动脉。如肝左动脉如前述来自胃左动脉，应予以保留。在胰腺上缘、胃十二指肠动脉后切开无血管结缔组织，显露门静脉，沿门静脉向下分离出脾静脉和肠系膜上静脉。在门静脉灌注同时可先结扎脾静脉和肠系膜上静脉。灌注完成后离断肠系膜上静脉，将门静脉向肝门方向提起，检查门静脉后方有无源自肠系膜上动脉的异位右肝动脉。

　　c.切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠和胰头向前下方牵拉，暴露胰头后方的肠系膜上动脉，在其左侧向后上方锐性分离解剖至腹主动脉，直至暴露肠系膜上动脉根部，再分离该血管的右侧，如果存在源于肠系膜上动脉的异位右肝动脉，多在离起始部3cm内发出。最后确定有无起源于该动脉的异位右肝动脉。如果无此动脉，则沿腹腔动脉根部周围的腹主动脉环行切取一袖口状动脉片。如果存在源于肠系膜上动脉的异位右肝动脉，则应保留腹腔动脉和肠系膜上动脉两个根部之间的联合部，沿两根部切取一较大的袖口状腹主动脉片。

　　d.尽量在远端切断肝十二指肠韧带。在肾静脉上方横断肝下下腔静脉。将尚未离断的膈肌和附着的腹膜组织一并切断，将供肝一并切下。

　　e.供肝切取后处理同脑死亡供者供肝切取术。