供肝切取术
目前，供肝来源除少数取自活体、亲属外，大部分仍自尸体。一个高质量的供肝是保证肝脏移植术成功的首要关键步骤。
尸体供肝者分为两类，即有心搏脑死亡供者(下称脑死亡供者)和无心搏死亡供者。有心搏脑死亡供者可以预先游离供肝，然后原位隔离灌注后切取供肝，这是切取供肝常规采用的方法，又称标准供肝切取术;无心搏死亡供者或脑死亡供者虽有心搏但很难维持血流动力学稳定时，则采用入腹后首先原位隔离灌注，整块切取供肝，然后在植入前仔细修整供肝，此法又称快速灌注法供肝切取术。
供肝修整术
①供肝保存：整个供肝修整过程中应浸泡于4℃ UW液中(图1.10.9-13)。
②手术步骤
A.切除供肝的胆囊：胆囊切除时，注意切勿损伤供肝。胆囊动脉和胆囊管应予妥善结扎。
B.第2肝门的修整：沿左、右冠状韧带与膈肌附着处，剪除全部膈肌的附着组织。仔细缝扎膈静脉开口和腔静脉壁之细小破口。细心分离右肾上腺与供肝脏面的结缔组织，缝扎右肾上腺静脉，切除右肾上腺。
C.第1肝门的修整：尽可能地清除附着于肝动脉和门静脉上的各种组织。保留胆总管周围的结缔组织，以免影响源自右肝动脉的胆总管的血供，导致胆总管的缺血坏死和胆瘘。
D.供肝动脉变异时血管的重建：常见于起源于肠系膜上动脉的副右肝动脉。如存在此动脉，则应修剪腹腔动脉开口及肠系膜上动脉开口处腹主动脉壁，将两开口用6-0无损伤缝线对合吻合，备供肝植入时，利用将肠系膜上动脉远端与受体肝动脉进行吻合(图1.10.9-14)。如需要同时切取胰腺，或肠系膜上动脉损伤可以将此副右肝动脉与供体脾动脉做端-端吻合(图1.10.9-15)。如果两者口径不匹配，则可将其与供体胃十二指肠动脉吻合(图1.10.9-16)。
12、肝移植的供肝切除术——受体病肝切除术
受体病肝的切除是肝脏移植术手术中技术难度最大的部分之一。病人常存在着严重的肝硬化和门静脉高压，由于种种原因曾有过腹部手术史，包括胆囊切除术、脾切除、门腔分流术等，因此形成广泛的腹腔内粘连，往往与丰富的侧支循环相混合，使病肝的切除更趋困难。加之术前病人的肝功能异常，凝血机制紊乱，术中出血较多，常在开腹时就有大量的出血。因此，对术中出血应有足够的估计，遇到的所有血管均应妥善地结扎，仔细止血。
受体病肝切除术常有2种方法：常规原位肝脏移植术术的病肝切除和背驮式原位肝脏移植术的病肝切除。现先介绍常规原位肝脏移植术术的病肝切除。
(1)切口：受者取仰卧位。皮肤消毒范围从颈部直到大腿中上1/3，包括上臂和腋下(图1.10.9-19)。
最常采用双侧肋缘下斜切口，中间垂直向上延至剑突，一般不需要开胸。右侧切口一直延伸到腋中线，在水平位置可看到下腔静脉。左侧切口至腹直肌外缘即可，尤其在有脾肿大时，左侧切口不应超出此范围，以免术中伤及脾脏(图1.10.9-20)。
(2)手术步骤
①静脉-静脉转流的建立：原位肝脏移植术时由于需阻断门静脉和下腔静脉，受者的胃肠道和下半身的血液不能再返回心脏，阻断时回心血量可骤减50%以上，病人在无肝期可发生腹腔脏器严重淤血，特别是阻断门静脉后引起内脏毛细血管淤血和动静脉交通侧支循环开放，使门静脉高压进一步加重，全身血管阻力增加，静脉压升高，术中出血难以控制，病人出现低血容量休克综合征，内脏严重瘀血、水肿、渗血，术中输血量往往高达1万～2万ml以上，因而带来大量输血所致的凝血功能紊乱和心、肾功能损害。
此外，开放血流、无肝期结束后，积聚在内脏和组织中的酸性代谢产物和高钾的静脉血大量进入血循环，水电解质严重紊乱，产生代谢性酸中毒、高血钾等，恢复血流后液体超载、肺水肿和出血倾向使术中和围手术期病死率增加。这是早期肝脏移植术迫切需要解决的难题。
直到1982年匹兹堡移植中心首次将股静脉、门静脉与腋静脉转流用于肝脏移植术，为肝脏移植术的应用建立了可靠措施，从而可以保证受者术中血流动力学的稳定，手术也可以比较从容地进行。经过10余年的发展和不断改进，肝脏移植术的静脉-静脉转流已形成固定的术式，并且出现各种不同形式的体外转流泵，其中有些可免去肝素抗凝，因而也就消除了由此带来的各种出血并发症，术中输血也可大大减少。静脉转流减少了无肝期的下半身和内脏瘀血;防止阻断下腔静脉时回心血容量减少而出现循环不稳定现象;有利于保护肾功能;明显减少术中的输血量;使手术者有充分的时间从容地完成血管重建大大提高了手术成功率，也能使麻醉医师较易控制无肝期血流动力学的变化。
体外转流分别经由左大隐静脉、门静脉将腔静脉和消化道血液通过转流泵驱动，由左侧腋静脉转回心脏。为了缩短该步骤的手术操作时间，开腹前应将大隐静脉、腋静脉准备好，可采用静脉切开将一导管分别置入上述静脉，也可采用经皮穿刺取代静脉切开手术，可缩短手术时间、减少腋静脉等的损伤。插管后并用特制的抗凝Silastic管连接转流系统。将大隐静脉导管连接，以及后来门静脉插管的连接，静脉转流系统即可开始运转(图1.10.9-21)。
该转流系统的建立在术中可使门静脉系统压力锐减，减少术中侧支静脉出血。行静脉转流时，转流操作人员必须监控与调节其血流量，并随时与术者和麻醉师配合。
②游离肝周韧带：双侧肋缘下安置悬吊式拉钩，充分暴露术野。离断肝圆韧带，缝扎两侧断端。电刀切断镰状韧带，直至接近肝上下腔静脉(图1.10.9-22)。离断左冠状韧带、左三角韧带，注意左三角韧带与左外叶顶端连接处通常有静脉分支，故应妥善结扎。将左外叶向右侧翻转，显露肝胃韧带，根据侧支循环严重程度用电刀或缝扎法切断肝胃韧带，如有副左肝动脉出现，应将其切断、结扎。继续离断右三角韧带、右冠状韧带、肝结肠韧带及肝肾韧带。注意病肝右侧后方与后腹膜常存在丰富的侧支循环，在分离时应仔细结扎止血。至此，整个病肝游离。
③预置肝上、肝下下腔静脉及第1肝门阻断管：控制肝门及下腔静脉的血循环至关重要，一旦肝门或下腔静脉出血即可加以控制。向下牵拉并左右翻转肝脏，分别显露左右膈静脉并予以缝扎、切断。至此，肝上下腔静脉得以显露。仔细分离肝上下腔静脉前筋膜组织，逐步钝性分离其后壁，直至用一弯止血钳顺利通过其后壁，置止血带备用。
向左侧牵开肝十二指肠韧带，显露其后方肝下下腔静脉。于肾静脉上方仔细分离其周围组织，同法置止血带备用(图1.10.9-23)。
经Winslow孔通过肝十二指肠韧带后方置乳胶管。至此，肝上、肝下下腔静脉及第1肝门阻断管预置完毕。此后，即可开始进行第1肝门的解剖。
④游离第1肝门：首先解剖肝十二指肠韧带右侧，先确认胆总管。遇有较大的侧支静脉包绕胆管，或侧支静脉呈海绵样改变时，必须将这些静脉加以缝扎。显露足够长的一段胆总管后，继续向肝门方向分离，尽可能靠近肝脏将其结扎，避免损伤其远端的血供。如无肝门部手术史，则可在左、右肝管汇合部离断胆管(图1.10.9-24)。
在胆总管左侧扪摸并确认肝动脉，逆行解剖肝动脉，一直游离到肝总动脉分出胃右和胃十二指肠动脉远端。注意在游离过程中应保留胃右和胃十二指肠动脉。在肝动脉远端放置标记带。然后，继续向肝门分离至左右肝动脉分叉处，尽量靠近肝门结扎肝动脉(图1.10.9-25)。
轻轻向左牵开肝动脉，显露门静脉，将门静脉从其周围增厚的淋巴组织和周围神经组织丛中分离出来(图1.10.9-26)。游离门静脉2～3cm，准备在切除病肝时近肝门高位将其离断。
⑤游离肝下下腔静脉：切开十二指肠第2段外侧后腹膜，游离十二指肠第2、第3段后壁，将游离的十二指肠向左牵拉，在胆总管后方，右肾静脉头侧游离下腔静脉(图1.10.9-27)，提起肝下下腔静脉阻断管，逐一结扎肝下下腔静脉的腰支，游离出一段可供做血管吻合的足够长度的肝下下腔静脉。并应结扎切断右肾上腺静脉。
⑥切除病肝：当供肝修整完毕并确认可植入时，即可开始切除病肝。
于胃右动脉和胃十二指肠动脉远端、门静脉和肝下下腔静脉尽量靠近肝脏分别置血管阻断钳并切断，每支血管至少保留1.5cm游离长度，以便做血管吻合用(图1.10.9-28)。至此受者进入无肝期。
将肝脏向头侧提起，将下腔静脉后壁的汇入该血管的腰支静脉，逐一离断、结扎，同时向上分离肝脏与腹后壁间的粘连组织，并且要彻底仔细止血。此时肝脏仅与肝上下腔静脉相连。将肝脏放回原位，尽可能靠近肝脏游离肝上下腔静脉，亦可在该静脉前方纵行剖开2cm肝组织(图1.10.9-29)能更好地游离肝上下腔静脉，获得足够长的血管便于吻合。尽量靠近膈肌置特制的弯血管阻断钳横行阻断肝上下腔静脉(图1.10.9-30)。在肝静脉汇入下腔静脉处横行切开其前壁(图1.10.9-31)，然后尽可能远离血管钳切断其后壁，即可获得足够长的腔静脉段(图1.10.9-32)。病肝完全切除(图1.10.9-33)。病肝和胆汁分别送病理检查和培养。
⑦肝床的处理：肝床往往有丰富的血管，应予仔细缝扎，粗糙面渗血可用氩气电刀凝血并缝闭后腹膜创面。先缝合右三角韧带区，然后缝合左三角韧带和镰状韧带区，最后缝合下腔静脉剥离面(图1.10.9-34)。
