2011 年，美国食品药物管理局(FDA)发布了一个安全警告，「接受隆胸的女性临近假体的包膜可能会有很小但是较正常增加的发生间变性大细胞性淋巴瘤的风险」。假体隆胸相关性间变大细胞性淋巴瘤(BI-ALCL)非常罕见，据估计每年假体隆胸女性患 BI-ALCL 的患病率为 0.1-0.3/10 万。

　　过去人们对它认识不足，2015 年 MD 安德森癌症中心 Clemens 和 Miranda 医师在 Clinics in Plastic Surgery 就此发表了一篇综述详细阐述这个疾病，指出 BI-ALCL 主要表现为延迟出现的积液 / 渗液或者假体附近包块，最佳治疗方法为充分的外科切除术。

　　背景介绍

　　自 1997 年 Keech 和 Creech 描述的一个病例个案以来，过去 18 年人们从认为这个疾病只是一种新的假体周围 T 细胞淋巴瘤转变为目前将它认识和理解为 BI-ALCL。隆胸植入物与免疫系统罕见癌症相关毫无疑问地使病人、外科医生和肿瘤学家产生了担忧。

　　间变性大细胞性淋巴瘤(ALCL)占总 NHL 病例的 2%~3%，约占总 T 细胞淋巴瘤的 20%。在 1988 年 Kiel 分类和 1994 年欧美淋巴瘤分型修订方案中被划分为一个独特类型。WHO 淋巴瘤分型 2001 年认识到此疾病，并在 2008 年分型修订版中进一步阐述它的各种变异型。

　　隆胸相关性间变性大细胞淋巴瘤：一种新的变异型

　　BI-ALCL 与原发性乳房淋巴瘤(PBL)截然不同。PBL 是乳房实质的疾病，占乳癌的 0.04%~0.5%，淋巴瘤的 1%~2%。PBL 主要是一种 B 细胞淋巴瘤(65%~90%)。BI-ALCL 纯粹是一种 T 细胞淋巴瘤发生在隆胸假体周围的渗液中或疤痕包膜。目前所报道的 BI-ALCL 都是 ALK 阴性并表达细胞表面抗原 CD30。

　　大部分病例是因为迟发(>1 年)顽固性积液伴随疼痛、乳房肿块、肿胀或者乳房不对称而进行假体修复术时诊断出来。患者在仅接受充分地外科切除治疗而没有系统治疗的情况下，大多表现为惰性进展过程，但也有表现为侵袭性进程的报道。

　　在 ALCL 中有许多关于风险因素的推论，包括亚临床生物膜的出现，对粗糙假体微粒的反应，包膜挛缩的后果以及反复包膜损伤(如闭合囊切开术)，遗传倾向，或者自身免疫的病因，但这些观察都没有做正规的流行病学研究。目前尚无风险因素被明确地鉴定出来。近来的研究显示一个可能的致病机制，那就是局部抗原慢性刺激 T 细胞最终导致淋巴瘤的产生。

　　流行病学

　　自 1997 年开始，病例报道和文献综述共报道了大约 91 例 BI-ALCL 患者。因为世界范围内接受隆胸的女性估计达到 1000 万至 1100 万，要得到可靠的发病率和流行病学资料是很难的。FDA 数据库大约收到 60 例假体隆胸女性患 ALCL 的病例报道。

　　Jong 和同事们利用荷兰全国性病理数据库进行了一项单独匹配病例对照研究。此数据库共收录了近 9 百万人资料。研究者发现与未隆胸的女性相比，发生 ALCL 的女性与假体隆胸之间存在阳性关联。基于这些数据，研究者估计每年假体隆胸女性 BI-ALCL 的患病率为 0.1~0.3/10 万。

　　诊断和治疗

　　BI-ALCL 的诊断非常困难，主要是因为罕见。有 2/3 的 BI-ALCL 表现为假体隆胸平均 9 年后出现假体周围纤维包膜相关的恶性渗液。隆胸后超过一年出现的任何积液都不能轻易地认为是感染或创伤所致，要怀疑疾病所致。有 1/3 的患者表现为临床进程更为侵袭性的包块。

　　Beatriz 和同事们回顾分析了 44 例 BI-ALCL 的影像资料，各种检测手段检测出渗液的敏感性和特异性分别为：超声(84%/75%)、CT(55%/83%)、MRI(82%/33%)、PET(38%/83%)。乳房 X 线摄片对发现 BI-ALCL 渗液和包块效果都比较差。

　　对可疑患者，应该将假体周围积液穿刺物和病史资料送到病理科做细胞学检查，注明排除 BI-ALCL。除 HE 染色外，还要做免疫组化，BI-ALCL 膜表面表达很强且均一的 CD30。其他 T 细胞抗原表达则变异很大，最常见的是 CD4(80%~84%)、CD43(80%~88%)、CD3(30%~46%)、CD45(36%)和 CD2(30%)。罕见表达 CD5、CD7、CD8 或 CD15。

　　超声有助于界定浆膜积液范围，发现相关的包膜包块。渗液量从 20 mL 到 1000 mL 不等，典型渗液为粘性。外周包膜可以增厚，纤维化或外观完全正常。如果形成包块，包块可长入假体中引起外观变形，或者向外生长进入软组织。

　　BI-ALCL 的外科手术要求完全去除肿瘤，包括取出假体、完全切除任何疾病性包块即使是阴性边缘带、整个的包膜切除。细针穿刺常有假阴性，因此对任何可疑的淋巴结应给予切除活检。任何不完全的切除和不充分的局部清扫都会导致患者需进一步接受辅助治疗，如化疗和放疗，而完全充分的切除对大多数病例来说是最佳治疗方法。

　　近年来的 T 细胞淋巴瘤治疗进展使得 BI-ALCL 不只是依靠外科手术治疗。Brentuximab vedotin 是一个新型抗 CD30 单克隆抗体，它的出现改变了系统性 ALCL 的治疗策略。报道称复发难治系统性 ALCL 的客观反应率达 86%，完全缓解率 59%。对 BI-ALCL 患者的前瞻性研究有助于阐明新药物的有效性和化疗敏感性。

　　目前 FDA 没有推荐对无症状患者或者家庭成员行筛查或是预防性假体取出。尽管没有推荐，有几例 BI-ALCL 患者在最佳治疗后进行了以光滑假体替代原有假体，并密切监测后遗症。

　　临床特征和预后

　　2014 年，Miranda 和同事们回顾分析了 60 例长期随访的 BI-ALCL 患者，平均年龄 52 岁(年龄范围 28~78 岁)，在假体植入到诊断淋巴瘤确诊平均 9 年(1~32 年)。患者表现为恶性渗液 / 积液(70%)或者明显的包块(30%)。中位总生存期(OS)12 年(平均随访期 2 年，随访期范围 0~14 年)。

　　93% 患者接受了全包膜切除术和假体去除。做化疗和未做化疗患者的 OS 和无进展生存期(PFS)接近。出现乳房包块的患者 OS 和 PFS 更差。目前还不清楚出现包块与预后差之间的关联是否预示着这是一种更具侵袭性的变异型，一种进展更快的疾病，或者只是外科手术对肿瘤浸润清除不彻底而导致的后果。

　　Hart 和 Lechowicz 做了一个 meta 分析，共分析 62 例 BI-ALCL 患者。在可获得临床资料的患者中，有 17.3% 为包膜外病灶，23.1% 表现为包块。39.6% 患者单用外科手术治疗;9.4% 患者同时接受外科手术和放疗;18.9% 患者接受了手术治疗和化疗;30.2% 患者接受了手术、化疗和放疗;1.9% 患者仅接受化疗。

　　中位随访时间 15 个月(3.6~90 个月)，疾病复发率 28.3%，其中的 73.3% 接受了补救化疗。4 例患者死于 BI-ALCL。包膜外病灶范围与复发风险增高和患者死亡率增高相关。患者有或者无包块，其 3 年和 5 年生存率之间有显著差异。疾病所引起的癌症扩散和死亡强调了及时诊断和充分治疗以及恰当监测的重要性。

　　总结

　　BI-ALCL 的及时诊断有赖于对假体隆胸女性的严密监测、经验丰富的医生和恰当的检查和处理。BI-ALCL 是一种和假体相关的罕见疾病，其确切的病因学和发病机理尚未明确。准确诊断和充分的切除术对根治疾病非常重要。进一步的研究对预防、诊断和治疗 BI-ALCL 至关重要。