慢性肝病患者常合并门脉高压(PTH)。随着抗门脉高压治疗方法的改进，越来越多的肝硬化患者最终发展为肝癌。现在认为肝脏移植是治疗肝硬化最有效的方法。然而，面临的问题是供体短缺。肝细胞肝癌合并门脉高压在治疗上尚未达成统一意见。

　　诸多文献报道肝细胞肝癌合并门脉高压患者能安全实施切除术。然而尚无资料比较切除术和消融术对乙型肝炎病毒相关的肝细胞肝癌合并门脉高压患者的疗效。来自中山大学的李斌奎教授团队就此展开研究，文章发在近期 Surgery 杂志上。

　　研究设计

　　该试验参照巴塞罗那肝癌分期系统和和意大利肝硬化方案评估 PTH，将至少满足下述条件中两条者定义为有 PTH：1. 内镜、食管钡餐成像、CT 和(或)MRI 提示食管静脉曲张;2. 超声或 CT 扫描示脾脏最大直径大于 10 cm;3. 超声扫描见门静脉直径>14 mm 或脾静脉直径>10 mm;4. 连续 3 次检测血小板计数小于 1×106/mm3 或白细胞计数<4×105/mm3。

　　无门脉高压者;接受肝移植或肝动脉灌注化疗作为首选治疗者;丙型肝炎病毒感染或无肝炎病毒感染者;有下列情况中至少一项：严重的腹水、肝性脑病、肝肾综合征;其它不适合入组原因。

　　2002 年 3 月至 2009 年 7 月期间，共入组 259 例患者，123 例行切除术，136 例进行消融治疗。消融治疗组中 57 例患者行微波消融(MWA)，79 例行射频消融(RFA)。在切除组中，所有标本均经组织病理学证实，根据美国癌症分期联合委员会进行肿瘤分期。

　　手术经过

　　患者完善术前影像学检查和肝功能评估，明确手术方案。术中常规使用超声，以明确无肿瘤残留。手术采用回圈阻断。当患者预估只需行两段肝切除术时就应该考虑对其行手术治疗。为减少失血，将中心静脉压控制在较低水平(2~4 mmHg)。

　　消融治疗在超声指导下进行。MWA 采用 2450MHz 的微波，RFA 用 375kHz 的射频。患者全身静脉麻醉后，将一 14 G 的电极直接置于肿瘤结节，并深入距表面 5 mm。单次消融为 70W，10 分钟。单一消融应用于病灶直径<3 cm 时，而多点重叠消融适用于当肿瘤直径 ≥ 3 cm。

　　随访

　　术后 90 天内的并发症是本研究要研究的，并用 Clavien-Dindo 分级进行评估。患者术后 2 年内每 1-3 个月随访一次，此后 3-6 个月随访一次。随访内容包括：一般体检、检测甲胎蛋白(AFP)、胸片、腹部超声检查。术后怀疑复发或转移的患者，可采用抢救治疗。再次切除和消融是单个或最多 3 个病灶的患者的首选。其他治疗包括经动脉化疗栓塞(TACE)联合索拉非尼。

　　MWA 和 RFA 两组基线以及主要终点事件发生无差异。切除组在肿瘤体积、白细胞计数、血小板计数上都高于消融组;而γ- 谷氨酰转移酶(γGT)、终末期肝病模型评分都低于后者。259 例患者中，5 例肝衰竭，其中 3 例在术后 90 天内死亡;2 例食管静脉曲张破裂出血;1 例为自发性腹膜炎。切除组有更高的 I 级并发症发生率。

　　在中位随访期内，123 例切除组患者中，61 例死亡，70 例肿瘤复发或转移。复发患者中 5 例行再次切除，17 例行消融治疗，32 例行 TACE，21 例仅支持治疗。行再次切除或消融治疗的患者 6 例在随访期内未见复发。136 例消融组患者中，63 例死亡，97 例肿瘤复发或转移。复发患者中 38 例行再次消融，1 例行切除治疗，41 例行 TACE，16 例仅支持治疗。行再次切除或消融治疗的患者 11 例在随访期内未见复发。

　　两组患者死因最常见的均为肿瘤复发或转移。切除组无复发生存时间(RFS)和总存活时间(OS)都优于消融组。多元分析结果显示肿瘤体积、治疗方式和 AFP 水平是 OS 的独立危险因素;而前两者又为 RFS 的独立危险因素。

　　为了减少协变量引起的偏差，研究人员进行了 PSM 分析，结果为切除组和消融组并发症方面无统计学差异。而切除组无复发生存时间(RFS)和总存活时间(OS)都优于消融组。

　　综上所述，对于符合条件的肝细胞肝癌合并门脉高压患者可优先选择切除术进行治疗。