尽管血液恶性肿瘤的诊断技术及治疗的发展,尤其是诊断技术有了快速发展,HSCT仍是血液恶性肿瘤有效乃至惟一的根治手段。HSCT体系的完善及广泛应用,是血液恶性肿瘤获得高根治率的重要因素之一。
1、预处理技术的改善:减低强度预处理(RIC)HSCT包括降低强度的预处理和移植前后的免疫治疗两个部分,前者保证植入,后者是目的和核心,通过植入的细胞和随后的供者淋巴细胞输注(DLI)诱发出移植物抗白血病(GVL)效应以清除受者残存的肿瘤细胞,其本质是特异性免疫耐受的形成。相较于传统的清髓性预处理方案,RIC可以使更多的因为年龄、器官功能欠佳等不能耐受标准预处理强度的患者接受HSCT,但RIC的抗肿瘤作用弱,移植后复发率增加,临床疗效并未提高,因此对于临床进展不快的慢性淋巴细胞白血病和低度恶性淋巴瘤等,RIC具有优势。
2、亲属人类白细胞抗原(HLA)单倍体相合或部分相合HSCT技术的建立和完善:亲属HLA单倍体相合或部分相合移植技术的突破使HSCT进入了一个新的时代。
(1)由于3/6相合亲属可以来源于父母、子女、堂表亲,因此几乎所有人都能找到至少1个单倍体相合供者;
(2)对亟待移植的进展期患者,亲缘供者能够很快应用,缩短了等待时间;
(3)由于亲情关系的存在,当再次需要供者干细胞或淋巴细胞,以解决复发及植入不良等合并症时,操作性更强,从而有利于提高Os率。近年来,国内外亲属HLA单倍体相合或部分相合HSCT获得重要进展,尤其是我国移植工作者对此做出了巨大贡献,北京大学血液病研究所的GIAC移植体系的建立和完善,使亲属HLA单倍体相合或部分相合HSCT根治血液恶性肿瘤的治愈率达70%,获得与同胞全相合供者HSCT相同的疗效。
3.HSCT重要合并症的诊治体系的建立及完善:HSCT是一项复杂的系统工程,随着HLA单倍体相合或部分相合HSCT和非血缘移植技术的广泛应用,以及受者年龄的增高,HSCT并发症发生率上升,严重程度增加,使合并症的诊治显得极为重要,在"后供者来源困难时代",HSCT后合并症已经成为制约HSCT疗效进一步提高的新瓶颈。针对HSCT后主要并发症如血液病复发、移植物抗宿主病(GVHD)、移植相关感染,进行早期预测、快速诊断及鉴别诊断,并建立有效的防治体系是决定移植成功的关键。
此外,针对细菌、真菌、病毒等病原检测手段增多和普及,以及新的抗感染药物的出现,也使得HSCT后感染防控变得更为安全。
血液肿瘤患者移植后仍存在复发的风险,标危患者复发率8%-12%,高危者可达39%-74%,移植后复发是移植失败的最主要原因之一。GVL效应是HSCT根治白血病的最主要机制,因此移植后对于复发的防治主要在于加强GVL效应。DLI是最常采用的一种措施,为了尽可能将GVHD和GVL分离,北京大学血液病研究所建立了国际原创的改良的DLI(mDLI)体系。
供者来源的多元化、预处理技术的多样性以及重视移植合并症的预警预测体系和血液恶性肿瘤复发防治等新技术在临床中的研究和应用,使得传统单一的HSCT逐渐发展为多元化的HSCT体系,并使其日趋完善,从而提高疗效。