一、血脂相关性心血管剩留风险存在的证据

    众所周知，发生心血管事件的危险因素包括二类。一类是不可改变的危险因素，如年龄、性别、种族、家族史等。第二类是可改变的危险因素，如血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖/超重、吸烟、高盐饮食、缺乏体力活动等。某种意义上，心血管剩留风险就是不可改变和可改变的心血管危险因素，确切地说，就是未被干预的，但可改变的心血管危险因素或新的危险因素。

    血脂异常的心血管事件危险除与LDL-C密切相关外，还与TG水平升高、以及HDL-C降低有关。后二者可能是他汀类药物降低LDL-C后，心血管剩留风险存在的最常见的重要因素。

    胆固醇和复发事件（CARE）和普伐他汀对缺血性疾病的长期干预（LIPID）合并分析表明，高TG是他汀治疗患者发生心血管事件的危险因素。PROVE IT-TIMI 22研究显示，即使他汀治疗使LDL-C得到最佳控制[＜1.82mmol/L（70 mg/dl）]，高TG[≥2.26 mmol/L（200 mg/dl）]的患者发生主要心血管事件的风险仍较TC＜2.26 mmol/L的患者增加27%。因此，TG水平升高是他汀时代心血管剩留风险的重要因素之一。TG与冠心病风险的荟萃分析显示：根据TG水平将其分为-等份，即低、中、高三组，其中高TG水平组较低TG水平组的心血管事件发生率显著增高72%。

    血HDL-C水平也是与血脂异常相关的大血管事件剩留风险的重要凶素之一。TNT研究显示，在LDL-C＜1.82mmol/L（70 mg/dl）的患者中，HDL-C≥1.42 mmol/L（55mg/dl）与HDL.C ＜0.96 mmol/L（37 mg/dl）相比，心血管事件发生率减少39%（HR：O.61，95% CI：O.38-0.97）。在日本进行的有近50 000例患者参加，用辛伐他汀治疗随访6年的研究结果表明：不管是一级预防还是二级预防，冠状动脉性心脏事件与HDL-C水平呈负相关；他汀类药物治疗不能降低因低HDL-C导致的冠状动脉性心脏事件的危险性，而且这一发现在其他大规模他汀试验中也得到证实。

二、血脂相关性心血管剩留风险的流行病学现状

    高TG[＞1.70 mmol/L（150 mg/dl）]很普遍，影响着50qo既往有心血管疾病的成人患者。在美国，大约2/3接受他汀类药物治疗控制LDL-C水平的冠心病或冠心病等危症患者伴有低HDL-C水平[男性＜1.09 mmol/L（40 mg/dl），女性＜1.30 mmol/L（50 mg/dl）]，即使LDL-C≤1.82 mmol/L（70 mg/dl），这一现象仍然非常普遍。另一项全球血脂异常调查研究（DYSIS）显示，在LDL-C＜2.52 mmol/L（97mg/dl）的2型糖尿病和代谢综合征患者中，仍有44%的患者TC升高，40%的患者HDL-C降低，两者同时异常的达22%。

    此外，中国冠心病患者中，糖尿病患病率高，2005年对52家医院的3513例冠心病患者的调查发现，冠心病住院患者中，糖尿病及糖代谢异常患病率为76.9%。以糖尿病、高TG血症、低HDL-C血症为组合的代谢综合征明显增加了冠心病的发病风险。因此，结合剩留风险现状与我国人群特点，在使用他汀类药物降低LDL-C的同时，也应充分重视对其他血脂谱异常，如高TG血症、低HDL-C水平为特征的致动脉粥样硬化性血脂异常的干预。

三、致动脉粥样硬化性血脂异常的作用机制

    以高TC血症和低HDL-C血症为特征的血脂异常被称为致动脉粥样硬化性血脂异常，在2型糖尿病和代谢综合征患者中常见，也是他汀类药物降低LDL-C后，心血管剩留风险的重要因素。

    循环中升高的TG，实际上反映的是体内富含TG脂蛋白（TRL）及其残粒浓度的增高，如极低密度脂蛋白（VLDL）和VLDL残粒、乳糜微粒（CM）和CM残粒的增加。增加的残粒可以沉积于动脉血管壁中，促进动脉粥样硬化。TRL增多，可以导致具有强致动脉粥样硬化作用的小而密LDL增多、促进胆固醇逆向转运的大颗粒HDL-C降低。TRL及其残粒的增加，还促进了动脉壁的炎症反应和内皮细胞的损伤。

    TG增高与糖尿病患者微血管并发症的发病风险之间也存在密切关系。研究表明，TC增高可能是视网膜硬性渗出、黄斑病变、增生性视网膜病变的重要致病因素，且视网膜病变严重程度与TG水平呈正相关。同时，TG和富含TG的VLDL可促进白蛋白尿进展，高TG与2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿（MAU）和大量白蛋白尿的风险独立相关，TG/HDL-C比值升高与MAU进展独立相关。此外，高TG与自主神经病变也显著相关。