5月17日，国务院办公厅印发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(下称《指导意见》)，这是今年国务院办公厅印发的关于医改层面的第七份文件，中国的医改或将再次掀起高潮，且这次改革推动的对象是过去五年间比较难啃的骨头——城市公立医院改革，它所触及的不仅仅是医院改革，还将触及行政部门的改革。
三条线落地
《指导意见》指出，这次城市公立医院改革的基本目标为破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制;构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点。到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低;医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调;群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。
“这次很好的总结了过去试点的经验和存在的问题，抓的问题比较准。在此基础上设计改革方案，重点比较突出，路径比较清晰。改革措施、工作任务也比过去具体和明确，在不少政策上确实是有所突破，这是一个整体的特点。其次与以前不同的是这次很明确的政府的四个方面的责任，领导、保障、管理和监督的责任。再者是强调改革的系统性、整体性和协同性，这次强调的比较多，比如三医联动、区域联动、上下联动、内外联动，过去没有这么明确。其实，前一阶段的改革，在系统性、协调性确实存在一些问题，或者是单个系统在动，或者一些改革措施只有单独一两项在动，所以效果没有完全达到。”北京大学医学部公共卫生学院教授吴明对《第一财经日报》表示。
2009年12月22日，国务院医改领导小组召开第五次会议，确定辽宁省鞍山市等16个城市为公立医院改革联系试点城市。之后试点医院的数量也在增多，经过五年多的实践，公立医院的改革尚未触动核心，还存在一些比较突出的矛盾和问题，公立医院逐利机制有待破除，外部治理和内部管理水平有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度有待健全，结构布局有待优化，合理的就医秩序还未形成，人民群众就医负担依然较重等，迫切需要通过体制机制改革逐步加以解决。而这份文件将把城市公立医院核心改革措施落地。
“此外，改革的基本路径也比较明确。一是现代医院管理制度，其次是建立科学的补偿机制，然后是构建协同发展的服务体系。其实它抓住了公立医院改革的三条主线，一是治理结构和治理机制的改革和补偿机制的改革，然后就是强调系统的协同发展。”吴明表示。
另外吴明表示，这次城市公立医院改革抓的几个问题比较准，比如药价虚高，是政府决心要解决的问题，主要通过招标采购、取消药品加成、支付方式改革等综合措施来解决这个问题。“不管通过什么方式，必须要解决药价虚高的问题，以这个为抓手，影响公立医院和医生的行为，我认为这个抓的还是比较准的。”吴明表示。
此外，在支付制度方式的改革方面，吴明认为比以前更具体，明确了以病种付费为主，按人头按单元等复合型的付费方式，首先是复合型的，但是明确了以病种付费为主，这个比以前明确。在薪酬制度改革方面，突破也比较大，尤其是绩效考核工资方面，比以前更明确。在医院层面，不再以医院的业务收入增长为目标，而是考核服务质量、成本控制、患者满意度等，;对于医生考核，鼓励多劳多得，优绩优酬，医院在考核和按绩效分配方面有一定的自主权，实际上会对过去的绩效工资有一定的突破。
剑指行政体制改革
这份城市公立医院改革的《指导意见》的功力，远远大于字面意思，它要涉及的不仅仅是城市公立医院，还将涉及国家医疗行政体制的改革，医疗行政体制不改，医改的效果将面临的不仅仅是效果大打折扣，而是失败的问题。
“卫生行政部门对于医院来讲，那就是父子关系，父要子干啥，你就得干啥，你不敢就直接整改，对于医院来讲，那就是天。”一位三甲医院的院长表示。
对于医院的管理，在卫生行政部门对应的是医政医管部门(司局、处、科)。这个部门负责拟订医疗机构、医疗技术应用、医疗质量、医疗服务、医疗安全、采供血机构管理和医务人员执业标准等有关政策、规范、标准并组织实施;拟订公立医院绩效评价和考核制度，承担建立医疗机构医疗服务、医疗质量评价和监督体系的有关工作;指导医疗机构药事及感染控制、医疗急救体系建设、临床实验室管理等有关工作;拟订公立医院运行监管制度，监督指导全省医疗机构评审评价工作。
“医院的注册、医疗项目增项、医院评级、医院年审等等，都是归他们管。我们院长一听说上面医政医管的人要来，头一下就懵了。医院里的事情谁也不是十全十美，如果找错，即使是你们记住来找，也能找出来，所以只能提前准备。如果他们想塞人进来，没有指标他们去搞，只要院长允许进就行。”上述院长表示。
一位地方卫生系统的负责人则表示，在深化医改进行之前，医政医管对医院管理的工作都比较微观。
在吴明看来，长期以来，政府在公立医院发展方向、资源配置等重大决策以及院长聘任、资产和运行监管等方面没有完全承担起本应由政府承担的责任，办医职责不完全到位。公立医院的部分重大决策权由医院管理层实际掌控，且权力的使用缺乏制衡，成为公立医院过度追求经济利益，公益性淡化，偏离了政府举办公立医院目标的主要原因之一。但同时，政府又在不同程度上通过行政手段直接干预医院的经营管理事务，不仅影响到公立医院的管理效率和效果，也因权责扭曲而难以问责。
这次改革，要建立一个现代管理体制，卫生行政部门必须要舍得，舍得把亲自养大的儿子抛出去，但是如何抛，什么时候才能断掉这份亲情，都还需要时间。
“要解决这些问题，首先应合理界定政府和公立医院管理者的权责。在此基础上，推进三个层面的改革。一是在政府层面建立起高效的政府办医体制，改变目前公立医院管理权责分散的状况，目的是明确办医主体，落实政府举办公立医院的职能。二是在医院层面，完善法人治理结构和治理机制，建立起现代医院管理制度，落实公立医院独立法人地位和自主经营管理权。三是在管理层面，加强公立医院的内部管理，有效调动医务人员积极性。同时，将建立以公益性为导向的考核评价机制、完善多方监管机制作为配套措施，目的是进一步强化对公立医院的有效激励和约束。”吴明表示。
但是要改变这份长久以来的关系，并不是那么容易。
“目前城市公立医院改革还是补偿机制改革为主，因为管理体制改革要涉及到政府职能的转变，包括公立医院需要一个法人地位，都需要一个很长时间才能到位，虽然管理体制改革很重要，但是现阶段还是以补偿机制改革为主，因为它见效要比治理机制改革要快。这次再次强调要权责清晰，公立医院的有些东西，政府你不要干预太多，尤其是经营管理，绩效分配等，政府不要管太多，让公立医院有一定的自主权，这样才能落实公立医院的法人地位，你政府不要直接干预。”一位医改专家表示。
上述医改专家同时表示，成立医院管理委员会，目前还面临挑战，还需要建立有效的决策机制、压力机制、动力机制等。
吴明则认为，现代医院管理制度的核心是建立与独立法人地位相一致的治理结构和治理机制，通过制度安排合理配置政府和院长的权责，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权利运行机制。目的是落实独立法人地位和自主经营管理权，调动院长的积极性，激励公立医院按照政府设立的目标发展和运行，并通过对院长权力使用的制衡减少和控制公立医院对民众利益的偏离，实现政府举办公立医院的目标。
但是目前落实独立法人地位面临的挑战之一。
“政府行政权对法人权力运用的直接干预，政府在编制、人员招聘、绩效工资等方面直接干预过多，按照人头或床位数的财政投入方式等。不仅与落实公立医院独立法人地位的政策相矛盾，难以有效落实公立医院自主经营管理权，也因权责利不统一，政府难以对法人问责。因此，需要政府加快职能转变，减少对公立医院的直接管控，从直接管理变为行业管理。”吴明表示。
其次吴明表示，挑战之二是对公立医院管理者权力制衡不足。落实独立法人地位意味着下放给公立医院院长独立的经营管理权，如果缺乏有效制衡，可能会导致公立医院形成更为严重的内部人控制。因此，建立起有效的制衡机制更为重要，才能形成对公立医院的有效约束，保证院长“有权不任性”。
此次改革能否动得了城市公立医院以及能否动得了行政体制改革，只能等待时间来验证。
