2015年9月11日，国务院印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出2015年要重点做好以高血压、糖尿病为突破口的分级诊疗试点工作。

　　2015年12月1日，国家卫计委下发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》(下称《通知》)，明确了高血压、糖尿病分级诊疗重点任务，并为高血压、糖尿病分级诊疗工作描绘出服务流程图。

　　根据国家卫计委的要求，高血压、糖尿病分级诊疗重点任务包括建立高血压和糖尿病患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、建立团队签约服务模式、明确高血压和糖尿病分级诊疗服务流程等。

　　明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程

　　(一)基层医疗卫生机构服务流程

　　签约服务流程：

　　接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

　　上转患者流程：

　　全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。

　　(二)二级及以上医院服务流程

　　初诊患者流程：

　　接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。

　　接诊上转患者及下转流程：

　　接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。

　　明确不同级别医疗机构的功能定位

　　基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案;建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作;实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查;开展患者随访、基本治疗及康复治疗;开展健康教育，指导患者自我健康管理;实施双向转诊。

　　二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案;实施患者年度专科体检，并发症筛查;指导、实施双向转诊;定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

　　而在此之前，国家卫计委要求首先要建立高血压和糖尿病患者分级诊疗健康档案，并为适合分级诊疗的患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。

　　此外，国家卫计委还要求建立一支包括二级及以上医院专科医师(含相关专业中医类医师、基层医疗卫生机构全科医生(含中医类医师)和社区护士等在内的签约团队。根据《通知》，有条件的试点地区还可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。签约团队主要负责与患者开展签约服务，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。