1 医疗质量的影响因素

　　2000年美国医学会(Institute of Medicine，IOM)对全国的医疗机构进行医疗质量调查研究发现，美国医院中有7%的患者都曾发生过用药差错，每年约有4.4万~9.8万人死于各种医疗差错与事故，重症监护病房的500万患者平均每人都会遭受一次潜在威胁生命的错误。医疗质量与患者安全令人担忧，这是全球医疗卫生行业共同面临的严峻挑战。

　　IOM通过进一步分析得出，导致医疗质量低下的潜在原因包括：1. 医学科学技术的复杂性日益增长;2. 慢性疾病发病率的增加;3. 医疗服务管理系统效率低;4. 信息技术运用的有限性。

　　1. 医学科学技术的复杂性日益增长：与历史上任何时期相比，当今医疗服务的特点具有知识更新更快、技术含量更高、参与人员更多及技术过程更为复杂的特点。例如，美国国家卫生研究所1994年至1999年的科研预算从109亿美元增长至156亿美元。在过去30年中，有关临床随机对照实验的研究论文的发表数量从每年100余篇急速增长到每年近10000篇。1999年全美制药企业用于新药研发的经费高达240亿美元，是1990年的2倍。新药研发、基因工程的研究、工程技术的发展等都为疾病的诊断和治疗提供了更多新的方法、手段和依据，但是同时也对医护人员能够准确、全面掌握这些新技术提出了挑战。

　　2. 慢性疾病发病率的增加：社会进步的结果是人的寿命不断延长。社会人口老龄化的问题日益严重，带来的结果之一就是慢性疾病的发病率不断上升。而现代人的生活节奏快，压力大，很多人也都处于亚健康状态，这也是导致慢性疾病发病率增加的重要原因。

　　3. 医疗服务管理系统效率低：医疗服务系统存在高度分散、系统复杂、资源浪费、价格昂贵、信息不可靠和丢失等诸多问题。医院文化存在很多不足，例如患者安全强调的不够，应对式地处理不良事件，医疗差错不作公开讨论，而只是寻找、处罚差错承担者。另外，在医疗服务过程中，治疗手段过度使用、使用不足与错误使用屡见不鲜。

　　4. 信息技术运用的有限性：虽然网络和信息技术飞速发展，但是医疗卫生行业在信息技术的投入和运用方面进展缓慢;信息技术的广泛使用也面临着技术、组织、政策、行为和法律上的许多挑战，如个人隐私、信息安全、电子信息的效用等。

　　如果能有效运用信息技术，将会从很大程度上缓解前三个问题。在电子病历系统中嵌入丰富的知识库系统，可以在医护人员的日常工作操作中及时对各种新知识、新方法进行提醒，减少医护人员的工作负担;在电子病历系统的基础上建立个人健康档案(Electronic Health Records，EHR)，可以帮助慢性病患者实现对身体健康的自我管理，减少医院的接诊压力，通过远程医疗也可以帮助医护人员对患者进行远程指导，避免患者在住所与医院之间来回奔波;电子病历系统的使用因为贯穿于整个医疗服务过程，可以有效监控医嘱、病历等的书写与执行质量，能够及时、准确、全面地采集各种医疗信息，有助于提高医疗服务管理系统的效率。

　　2 有意义应用的定义

　　长期以来，医疗卫生领域对信息技术的利用远远落后于其他领域，但是随着医学信息化技术的飞速发展，最近信息技术在医疗保健中的应用也开始逐渐深入、广泛起来。人们已经认识到电子病历系统是保证患者安全、提高医疗服务质量、降低医疗费用的基本工具。最近有研究表明，美国有接近一半的门诊患者和44%的住院患者在接受诊疗时，医生都会使用电子病历系统。但是我们并不能确定使用电子病历系统就真的能达到期望中的效果。有研究数据表明，单纯的使用电子病历系统并不一定会提高医疗服务质量，甚至有些多年使用电子病历系统的医院都未表现出明显的质量提高。

　　电子病历系统所具有的功能是决定一个医疗机构对电子病历的应用能达到什么水平的基础，但仅仅系统有这些功能还不够，医疗机构还需要通过组织、管理、培训、保障等一系列措施，使电子病历系统所具有的这些功能能够在整个医疗机构内得到有意义应用。有意义应用的内涵就是医疗机构不仅仅是采用电子病历系统，还要通过正确地使用电子病历系统来达到提高医疗服务质量、安全性和效率的目的。

　　要想成功通过使用电子病历系统来提高医疗服务质量，需要注意以下几个方面：电子病历系统的功能，对电子病历系统的使用设置和激励措施。只有通过连续评估和迭代改进来对电子病历系统进行持续质量改进，才能保证电子病历系统真正发挥出提高医疗服务质量和安全性的作用。

　　为促进电子病历的有效应用，美国政府于2009年推出HealthInformation Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act，对电子病历的有意义应用做出详细说明。电子病历系统在医院的日常业务中应发挥以下作用。

　　电子处方

　　计算机化的医嘱录入(CPOE)

　　记录患者的人口统计学资料

　　药物处方报警(药物配伍禁忌和药物过敏禁忌)

　　交换临床信息

　　根据特定条件建立患者列表

　　具有临床决策支持规则

　　保持患者的过敏症列表

　　保持患者的现有处方列表

　　实时更新诊断中存在的问题列表

　　记录患者的生命体征信息并以图表显示

　　病历质量控制

　　向公共卫生机构提供检查检验数据

　　向公共卫生机构提供症状监测数据

　　3 电子病历应用模型

　　为了客观评价电子病历的应用水平，美国HIMSS Analytics提出了一套评价医疗机构应用电子病历水平的模型，这个模型被称为 EMR Adoption Model，它可以评价从单一科室系统到完整的无纸化电子病历环境的各个信息化建设阶段。该模型分为八个阶段，具体描述如下：

　　阶段0：存在部分临床信息系统，但实验室、药房和放射科三大辅助科室系统尚未实现;

　　阶段1：实验室、药房、放射科三大临床辅助科室系统已安装;

　　阶段2：实现主要临床辅助系统与CDR的集成，为医生提供结果检索和浏览。CDR包括医学辞典和临床决策支持/规则引擎来检查用药冲突。在此阶段，文档影像系统中的信息可能进入CDR。

　　阶段3：要求具有临床电子文书(例如生命体征、工作表等);护理记录、护理计划表和/或电子药物管理记录 (eMAR) 的实现及其与CDR的集成可获得额外加分。临床决策支持的第一阶段是实现医嘱输入错误检查管理(例如，药房中常见的药物/药物，药物/食物，药物/检验冲突检查)。医生可以在放射线部门之外通过内网或其它安全网络浏览部分PACS图像。

　　阶段4：在护理和CDR环境中加入计算机化的医生医嘱录入系统 (CPOE)，伴随第二阶段的基于循证医学的临床决策支持。如果在某个病区内实现CPOE并达成前3个阶段的目标，就处于第4阶段。

　　阶段5：至少在一个病区内完整地实现了闭环药物管理环境。实现eMAR和条形码或其它自动识别技术(如RFID)并与CPOE、药房系统集成，最大程度保障病人的用药安全。

　　阶段6：至少在一个病区内实现完整医生文书/图表系统(结构化模板)。第三阶段的临床决策支持进化成对全部临床行为提供指导。完整的PACS系统替代所有胶片影像，通过内网为医生提供全部医学影像的浏览服务。

　　阶段7：医院实现无纸化EMR环境。在区域医疗网络内实现临床信息的共享。允许医疗服务机构支持真正的EHR。

　　2008年，HIMSS Analytics利用其预定义算法规则对数据库中5000多家美国医院进行了评分，其中达到模型第七阶段的医院仅有0.3%。

　　表 1是2011年底的统计数据，从中可以看出目前对电子病历的应用等级还主要集中在第0~3阶段，应用水平较低。

　　表 1电子病历应用等级模型

与HITECH Act相比，电子病历应用等级模型是根据系统功能对电子病历的应用水平进行评估，而HITECH Act则是强调电子病历的应用范围。