在美国医疗界，阿片类药物的使用争议非常大，不断引起风波，而牙科医生尼尔森·伍德却对它有自己的独特使用习惯，不使用阿片类药物来缓解病人疼痛，运用新的药理和临床知识的替代药品，对于这种结果，病人和牙科界反应如何，又或者对我们有何启示?

　　尼尔森·伍德曾在海恩尼斯经营着一家牙科诊所。但这位牙科医生却曾参与过一桩令人不齿的交易：他给一些病人开具阿片类药物处方，然后让其分一些药片给他以满足自己的毒瘾。

　　由于伍德在一个健身房的停车场与他达成协议的病人进行毒品交易时被抓捕，这样的苟且交易才随之戛然而止。这桩丑闻发生在近十年前的西马萨诸塞州，从那时起伍德就开始了他的戒毒治疗，重新获得他的牙医执照，并努力地抵抗任何可能导致他复吸的诱惑，然而这件丑事却几乎葬送了他的职业生涯。后来他甚至诉诸政府不要再授予他开具强力阿片类药物处方(如Percocet，Vicodin和OxyContin)的权限，上述这些药物都被归为“具有高滥用可能性药物”。

　　伍德认为，他所试图做的有益尝试并非只是为了他自己，也是为了他的患者们。但是这与行业现状却产生了冲突，因为牙科业界对阿片类药品有着根深蒂固的使用文化，并且他的这种尝试对行业商业的利益也不利。

　　改变已经固化的传统思维，去使用运用了新的药理和临床知识的替代药品，这对很多牙医来说是很困难的。作为医疗服务的提供者，他们总是小心谨慎，尽量只使用他们所熟知和信任的药品。这种态度是无可厚非的，但可能并不完全能使患者受益。

　　美国牙科协会建议牙医使用非处方止痛药

　　在研究牙医开具止痛药处方时所面临的压力时，伍德的故事是一个很好的研究案例。尽管有研究显示，大多数的牙科患者他们只接受诸如布洛芬之类的非处方止痛药，但是许多经历拔牙或者牙根管手术的患者却依旧希望牙医能开具更强力的止痛药。

　　伍德所面临的压力远不止来自忧心忡忡的患者们，一家大型保险公司曾因伍德那受限处方权的执照，很犹豫是否将他列入他们的保险目录。

　　“这就像是他们非得要我开具阿片类药物处方”，伍德在面对STAT的采访时如是说。“药物上瘾正在摧毁这个国家，但是人们却想让我去增长这个势头，对此我很明确地说‘不，我不会这样做，你知道的，绝不会。’”

　　阿片类止痛药尽管对于镇痛有着重要作用，但是它们也很容易作为毒品被瘾君子滥用。大多数阿片类药物滥用者自己或者他们的亲友曾被开具过阿片类药物处方。牙医现今已成为了阿片类药物处方的主要来源，尤其是接受智齿拔除的年轻患者。

　　根据政府研究人员统计，牙医们开出的阿片类处方约占美国总量的8%，但是却在青少年接受的阿片类处方中高居榜首，即占10-19岁青少年患者的阿片类处方总量的30.8%，大约70万人，从1994年到2007年，面向青少年群体开具的包括阿片类药物在内的受控药品处方量基本翻了一番。令人担忧的是，这个年龄段偏偏是最容易滥用药物和形成毒瘾的。

　　匹兹堡大学的牙科和药理学教授Paul Moore博士表示：“其实大多数的患者在即使没有使用阿片类止痛剂的情况下也是可以忍受病痛的，比如我们发现的Advil和Tylenol的组合就能对病痛起到显着的缓解作用，并且不良反应会更少 。”

　　他同时还说，处方止痛药如Percocet和Vicodin在治疗急性牙痛方面并不十分有效，并且经常伴有副作用，如恶心，更不用说成瘾的危险性了。

　　在一项研究中，考察了35000名参与者的350个案例，来分析止痛药的不良反应，并与安慰剂服用组作对照。结果显示，对于大多数药物组合，比如多数非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚和不含阿片类成分的止痛药的组合(如可待因)，其不良反应发生率与安慰剂组相似。

　　但是阿片类止痛药或者含阿片类的组合药剂，都会产生比安慰剂组更多的不良反应。布洛芬和对乙酰氨基的药物组合产生的不良反应要少于安慰剂组。由于参与这项研究的人员大多是健康的年轻人，并且也很少使用止痛药品，所以在那些年老、不那么健康或者长期服用止痛片的人群中，结果可能会不同。

　　Moore博士还表示现在对于减少牙科阿片类处方的呼声越来越高涨。他知道已经有两名牙医决定在没有任何要物质性管理局的许可执照的情况下运行诊所，这也就意味着他们要在没有为患者提供处方止痛药的情形下来运营。

　　从2007年到2012年，美国牙医开具阿片类药物处方的比例下降了6%。2016年10月份，美国牙科协会发布了关于阿片类药物使用的声明，他们建议牙医应该考虑使用非处方止痛药，比如将Motrin和Advil作为“第一考虑的急性疼痛治疗方案”。

　　然而，就如伍德所表示的那样，牙科业界的疼痛治疗方式可能并不会很快改变。

　　拔牙后需要30片止痛药吗?

　　2014年时，DEA(美国禁毒管理局)开始加强对阿片类药物处方的监管，然而许多业界翘楚的牙科协会却团结一致挑战这个提案，尽管这并未成功。包括美国牙医协会在内的6个代表牙医和口腔外科医生的团体，他们一致认为对阿片类药物的限制将会使患者们疼痛加剧。麻省总医院的口腔外科医生David Keith博士表示，这是医生们的职业惯性，他联合主持了一个小组，该小组建议为马萨诸塞州牙科学生提供额外的防阿片类药物滥用培训。“我们应该试着改变一下提案针对的方向。” David Keith博士说。

　　哈佛医学院麻醉学副教授Brian Bateman博士致力于研究拔牙后的阿片类药物使用，他表示许多牙科医生会为拔牙后的患者开出“巨量”的阿片类药物，但是这往往远超出患者自己的预期。在很多情况下，牙医会给患者开20到30片麻醉类止痛药，但事实上许多患者在疼痛完全消失前只需要少量的止痛药即可。

　　Bateman博士对此十分忧虑，因为那些患者们没有用完的止痛药很可能被滥用。David Keith博士就属于这样一类医生，他估计每年可以向患者开具多达3000万枚止痛药。

　　Keith表示，牙科业界开阿片类处方真的实在太常见了，以至于牙科杂志上都有很多治疗如恶心呕吐之类的阿片类副作用的药品广告。

　　牙科业界坚信着，如Vicodin的阿片类药物是要远比非处方药更为有效的，但是已经有很多相反的证据表明事实并非如此，并且外界对此压力也愈发沉重。一些保险公司和医院系统在审查牙医工作的时候，会考虑到一些没有被开具阿片类药物的患者投诉。一些患者如果没有被开具阿片类药物处方，他们会在社交网络上愤怒地声讨牙医不关心他们的痛苦，这很可能会损害那些已尝试减少阿片类处方的诊所的声誉。

　　Moore博士说他在一次蒙大拿的讲座后，一位牙科医生对他说，他很清楚很多患者其实并不需要阿片类药物，但是他依旧会开处方。“他对我说，他看了我的数据并承认我完全正确，” Moore博士补充道，“但是他同时还说，在他那里只有三家牙科诊所，如果他有了不给患者开阿片类处方的名声，那么他在业内是混不下去的。”

　　岌岌可危的处境

　　伍德现今已经62岁了，他的诊所位于海恩尼斯港口附近的一所改建房内，每日在其中艰缓踱步。他独自支撑着自己的诊所，每周辛勤工作6天。多年的酗酒和药物滥用已经对他的身体造成了严重的损害，并且还患有关节炎，他的背部和膝盖每天都处于疼痛之中。他在工作中时需要频繁地抽烟休息，然后喷上一些古龙水来掩盖烟味不让病人闻到。当问到他是否会考虑使用阿片类药物来缓解疼痛时，他如实说这对他来讲是很诱人的，尽管他可以很轻易地从其他医生那拿到阿片类处方来止疼，但是他绝不会这么做。

　　伍德的处境岌岌可危，他与药物滥用的斗争已经消耗了他太多财力和精力。他的牙科执照曾被吊销过，也失去了自己的房子，还被逮捕过好几次。

　　伍德在波士顿郊区的布鲁克林长大，在他13岁时第一次滥用药物，后来还开始酗酒。他的父母曾是奥斯维辛集中营的幸存者，他父亲经营着一家建筑公司，是个性情冷淡并且酗酒成性的酒鬼。而他其他的家人也各自与成瘾作斗争。

　　当伍德20岁时，他在DEA的可卡因调查中被捕，但他通过参与戒毒治疗而避免牢狱之灾。从那时开始，他就挣扎在了与药品滥用和酒精做斗争的恶性循环之中，他反复地戒除然后复发。

　　在宾夕法尼亚大学取得牙科学位之后，他进入波士顿一家着名的牙科诊所工作。但是在1992年，警方依据一份调查报告，伍德对Percocet、 Valium和Xanax的处方不当而对他进行了调查，美国牙科协会因此让他进入5年的试用期。

　　到1999年，再一次滥用药品后，伍德离开了牙科业界，然后在密西西比州的一家医疗机构就职。那时他能找到的最好的工作就是在超市当一名时薪7.2美元的收银员。几个月后，他参与进了密西西比大学的一项研究项目，而他的工作就是负责清洁狗的牙齿，每清洁一只狗能得到50美元的报酬。

　　2006年伍德再次回到马萨诸塞州，并在那开了一家义齿工作室。但是他坦承，在一次手术后他接受了处方止痛药，他的毒瘾很快就复发了。在2007年，如文章开头所述，他于健身房停车场与患者进行药品交易时被捕。据传言，伍德是与一对夫妇病人达成协议，为他们开具Vicodin和Percocet处方，以此交换夫妇手里的一些药片供自己服用。

　　随后他进入了马萨诸塞州专业解毒体系，这是专门针对有药品成瘾问题的医疗人员的医疗计划。他盛赞这个医疗计划简直有如拯救了他的生命。监管他的有DEA、美国牙科委员会以及这个医疗计划，伍德称自己在被密切监管以后就能够将毒瘾控制得很好了，自2008年以来再也没有复发。

　　伍德正在与一个药物成瘾患者交流、治疗

　　2011年，伍德偶然间看到一个位于科德角的牙科诊所出售消息，他没有措施这次机会，从自己的哥哥那借钱付了首付，买下了这家诊所。后来，两名DEA代理人造访了他的诊所并通知他，他现在已经可以重新被授予完整处方权的执业证书了。然而伍德告诉他们，他只想要有限处方权的执照，因为要是他有权力开具如Vicodin或Percocet等药品处方的话，这将对他是个很大的诱惑，必须加以防范。尽管处方权受限，他仍然可以给患者更温和的止痛药，这样药品滥用的可能性也更小了。

　　伍德无奈地表示，他过去的药品成瘾问题以及现在拒绝为患者开具高成瘾性的阿片类药物，这都使得保险公司对他加以防范。马萨诸塞州的Blue Cross Blue Shield公司在经过对他的长期审查后，方才批准伍德加入其保险网络。伍德说那位负责审查他的医生曾告诉他，一般来讲，保险公司是不会信任一个没有DEA完全执照的牙医的。为了解决保险公司的忧虑，伍德只能说，他已经安排好当地医院急诊室的医生，他们可以为有需要的病人开具阿片类药物。

　　Blue Cross 方面拒绝和我们探讨伍德医生这个特例。该公司表示，通常来讲，他们会对不同的牙医具体情况具体分析，但是他们从DEA获得了什么样的执照是一个重要的考量因素。

　　上个月 Guardian Life保险公司通知伍德，由于他曾被吊销牙医执照的黑历史，他们将不会把伍德列入到他们的保险网络中。

　　伍德说他大多数的病人都是由 Medicaid保险公司承保的，这个公立保险公司主要客户是穷人，要么一些病人是选择直接支付现金的。另外四分之一的病人是由几个私立保险公司承保，他们的保险网络中是列入了伍德的。

　　阿片类药品泛滥的沿海城镇

　　伍德刻意限制自己处方权的另一个原因在于：他不愿意成为瘾君子们的目标。

　　他所在的科德角因为美妙的海滩以及作为肯尼迪家族的消夏别墅所在而负有盛名，但同时这个地方的阿片类药物也是泛滥成灾。马萨诸塞州是美国因药品泛滥导致的死亡率第七高的州，2015年该州有1724人死于药物滥用，近几年死亡人数还在攀升，2015年比2014年高出了35.3%。而其中的科德角地区的药物滥用情况比该州如波士顿的城市地区还要高。

　　就在上个月，警方在这里捣毁了一个芬太尼(一种麻醉药品)交易团伙，据传言该团伙是Eunice Shriver大家族所掌控的，交易量超过数百万美元。

　　阿片类药物的瘾君子们很轻易就找上伍德的门。他在重开诊所后不久遇到的一个年轻病人前来就诊时说自己牙疼。伍德在为他检查后告诉他需要拔牙，但该病人并不愿意。他对伍德说，他只想要一些羟考酮来缓解痛苦即可。然而这种药是阿片类处方药，即伍德并没有它的处方权，伍德告诉这位年轻人，他并不需要这种药。伍德说，随后他注意到这个患者似乎正在给外面的某人发信号。然后伍德发现了这个男人的女朋友正尝试从诊所后门进入，很可能是在找寻阿片类药物，伍德绕到后门擒住了她。

　　经过那次事件后，伍德在诊所接待区挂起了一个公示牌，上面写着：我们诊所不开具阿片类药物处方也不提供阿片类药品。

　　不开具处方，也不提供阿片类药品公示牌

　　还有一次，一个母亲带着自己的女儿上门求医，伍德给她开了一个较温和的止痛药处方。当女儿离开后，那位母亲却冲进伍德的办公室要求他给开一个更为强力的处方。“很显然，”伍德提到，“那位母亲只是想给自己弄点阿片类药物。”伍德还提及，曾经有病人提出以身体交易来换取阿片类药物处方，但是他拒绝了。更有甚者，将处方中的Valium剂量从4修改到了24。

　　在过去的一年当中，已经有三家距离伍德的诊所两英里以内的牙科诊所被吊销了执业资格，或者因为开具阿片类药物处方不当而被捕。这些事也直接证明了伍德正在做一件正确的事。

　　“我不想每当我疼痛难熬时脑中都像有一只仓鼠在狂奔似的，它总想着要用我的执照来得以解脱。”伍德如是说。

　　比起刚开业时诊所的门可罗雀，现在伍德每天已经会接待数百名固定患者了。他表示很多患者对他的过去都一清二楚。一些病人也会跟他聊起自己或者自己家人在药物成瘾上种种挣扎，也有几个病人死于滥用药物。这些事情都给伍德再次敲醒警钟，如果他再使用这些高成瘾性的药品，那么他的执照和诊所以及他正为之努力的救赎，统统都会化为泡影。

　　“如果我不保持清醒，那么我将失去一切，”伍德坦言，“但是我一定会保持清醒的，因为我曾经复吸过，也曾两度让自己一无所有”。