医学指导/广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主任林丽珠教授

　　文/广州日报全媒体记者翁淑贤 通讯员方宁、张秋霞

　　越来越多的证据显示，癌症是一种多样性、复杂难治的疾病。万一不幸“中了招”，即使有相似的症状、相同的病理改变，也很有可能是由不同的基因变化造成，所以，用同一种药物治疗，结果可能截然不同。如何让患者得到更有效的治疗?国内外医学界的探索从未止步。

　　最近，在广州召开的第十四届全国肿瘤综合治疗新进展学术大会暨南方中医肿瘤联盟成立大会上，大会主席、广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主任林丽珠教授接受广州日报健康有约工作室专访，解读近年来国内外大热的肿瘤精准治疗的进展和未来发展方向——

　　新进展

　　新上市抗癌药物

　　不针对特定癌种

　　最近，一个名为Keytruda的免疫药物被美国食品药品管理局(FDA)批准用于MSI-H/dMMR亚型的实体瘤治疗。如此拗口的专业名词，普通人可能一听就头疼，更别指望能看出什么门道来。但在国内外肿瘤医学界，不少专家却看到了“里程碑式的意义”,认为“这是FDA为了推进精准医疗迈出的重要一步。”

　　“这是第一个针对特定基因变异，瞄准同类基因突变进行精准治疗，确实与近年来大热的精准治疗理念高度一致。” 广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主任林丽珠教授解释说，以前抗癌药物多是针对肿瘤的来源(比如乳腺癌、肺癌)研发，有些药物针对的病症更广一些，但在获批上市时也有明确的几个适应症和治疗病种。而这次，FDA批准的这个新药只针对特定突变基因——只要查出MSI-H/dMMR阳性，不管癌变发生在身体哪个部位、是哪一种癌病，都可以用它来治疗，预计可能有十多种同类基因突变的不同癌病患者将可从中获益。

　　精准治疗

　　从对“症”转向对基因用药

　　“越来越多的证据显示，癌症是一种多样性、复杂难治的疾病。”林丽珠指出，万一不幸“中了招”的癌症患者，即使有相似的症状、相同的病理改变，也很可能是由不同的基因变化造成的，所以，用同一种药物治疗，结果可能截然不同。如何让患者得到更有效的治疗?精准治疗逐渐成为发展趋势。

　　前些年，好莱坞女星安吉丽娜·朱莉通过基因检测发现自己是BRCA1基因突变携带者。当获悉这种遗传自她母亲的“缺陷基因”将可能使她罹患乳腺癌的几率提高80%时，她选择了预防性乳腺切除手术。这就是基于基因诊断的“精准医疗”案例。而2015年1月时任美国总统奥巴马在国情咨文中宣布将“精准医学计划”项目列为国策。同年2月，美国学者Collins和Varmus在《新英格兰医学杂志》上发文初步阐述了这个项目的目标：短期内是为癌症治疗寻找更多更好的治疗手段，长期则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息。由此，近年来精准医学更加备受关注。

　　“其实从上世纪60年代医学界发现染色体异常与白血病的关系以来，肿瘤治疗的发展一直在不断朝精准治疗的方向迈进。”林丽珠指出，进入二十一世纪，随着基因技术的进步，人类基因图谱的发现，一些特定基因突变导致肿瘤在身体不同部位发生的事实也越来越清晰。肿瘤的治疗逐渐从宏观层面对“症”用药转向微观层面的对突变基因用药，“同病异治”、“异病同治”的精准治疗被医生和患者寄予厚望。

　　“包括上述提到的新抗癌药，以及临床在用的不少靶向药物，都是运用了同病异治、异病同治的思路。”她指出，目前还有很多癌病尚未找到相应的突变基因位点，更未有相应的基因药物可用。即使有药可用，现在不少靶向药物仍然很贵，还有相当多病人因经济能力有限难以负担。

　　“但无论如何，精准治疗仍然非常有发展前景。”她补充道。

　　中医实践

　　早已可同病异治、异病同治

　　“现代医学提出的精准治疗，其实与中医千百年来一直在临床实践的辨证论治，理念上是一致的。”林丽珠介绍说，其实中医经典《内经》中早就明确提出“同病异治”，而张仲景在《伤寒杂病论》中论及的辨证治疗方法和对方药的运用，也早就体现出“异病同治”的理念。比如，在《伤寒杂病论》中，他提到寒病和妇人产后腹痛虽不是同一种病，但都是血虚寒滞，病因相同，所以都可以用当归生姜羊肉汤来养血散寒、补虚止痛。

　　“而在肿瘤的治疗上，中医对同一类癌病，比如像肝癌，不同时期、不同阶段的辨证分型，治疗用药自然不同，这就是同病异治的做法。”林丽珠解释说，另外，异病同治也是中医辨证施治、个体化治疗的另一大特色。比如，临床上无论是肝癌患者或是胃癌、肠癌患者，虽然癌病起源部位不同，但如果都表现出脾虚，就同样可以健脾治疗。

　　“不过，中医治肿瘤有很强的专业性，要求医生要有肿瘤治疗的专业知识，必须对肿瘤的病因及发生、发展了然于胸，同时又了解中医辨证施治的规范，才能有效地用药遣方。”林丽珠强调，中药有几千种，切莫以为知道其中几味，就望文生义，无辨证而乱投药。

　　展望

　　防癌治癌计划或可个性化

　　虽然癌症已被世卫组织定义为可防可控的慢性病，一些癌病早期发现、及时治疗预后越来越好，甚至可以临床治愈，但“谈癌色变”的现象仍未根本改变。目前所知的癌病约200种，除了头发和指甲外，几乎可以发生在身体任何部位，包括血液中。要实现精准治疗，靠什么?

　　“现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术以及大数据都将派上用场。”林丽珠说，这些目前在普通人眼中很高、大、上的技术，在未来的精准治疗中将逐渐成为触手可及的应用。以后，医生将可借助上述各种技术，结合患者生活环境和临床数据做出更为精准的疾病分类和诊断，并依据这种诊断结果来提供个性化的治疗方案，这就是未来肿瘤精准治疗的发展方向。

　　以前，人类基因组测序要花数以亿计的巨资，现在已经降到只需要数千元，以后可能还更便宜。这是做出精准诊断的基础之一。另外，各种基于基因的药物研发也在加大力度。照此发展下去，癌病的防治有望进入更加个性化的“定制时代”。随着基因测序和生物信息技术的发展，以及大数据等更有效的融入临床应用，肿瘤治疗将可以基因为线索，在人群中找出更多明确的肿瘤驱动基因，以研发出更有针对性的治疗药物;将来，患者如果出现耐药可再次接受基因测序，判断是否发生了新的基因突变，如果查出新的基因变异，可及时寻求相应的基因药物治疗。

　　“从理论上和目前各种技术的发展来看，上述这些美好的前景确实值得期待。但肿瘤是一种全身性的疾病，精准治疗的探索之路还很漫长。”林丽珠认为，中医提倡的整体治疗和辨证论治仍有它临床应用的价值。