近日，我们在江苏兴化召开了一场关于江苏省分级诊疗的研讨会。省市医院，县级医院和社区医院的代表们都从不同侧面介绍了自己医院开展这项改革和工作的探索。镇江、扬州、泰州、淮安、无锡等地的创新实践，令人感动和鼓舞!但是总的来说，分级诊疗在中国医改一线仍然存在着叫好不叫座!现实推进比较困难的问题!这里讨论一二，供关注者们讨论：

　　第一，中国当前的分级诊疗制度缺乏制度设计上的刚性与合理性。

　　虽然各地各级政府和卫生部门已经开始重视这个问题，采取了医保限制和激励手段等，鼓励患者与医院实行分级诊疗项目等。但是在实际运行工作中，仍然存在着一级医院、二级医院、三级医院究竟应当各自看什么病?相互之间如何有效衔接?如同有DRGs这样比较清晰的疾病分类导向!分级诊疗从制度设计上来讲，应当是对各级医院、对患者医疗、对医保费用管控等，都是极为有利的事情!但在现实操作层面上看，确实缺乏刚性和合理性!

　　第二，中国当前的分级诊疗制度缺乏患者的普遍认同和选择。

　　因为，当前中国现实医疗状况下，存在的一级医院、二级医院、三级医院医疗条件、医疗能力、医疗水平的很大差异!加之患者对于自己健康问题的重视，以及初诊质量问题的担忧和认同!因此，对于绝大多数的城市居民和医保人员，虽然我们在医保制度上设计了倾斜基层医疗卫生服务的政策，但是仍然有许多人不愿意走分级诊疗这样的程序。他们仍然希望大小病都挤三级医院，再难、再烦、再贵，他们依然如此选择自己的医疗!客观上加重了当前中国开展分级诊疗工作的实施难度。

　　第三，中国当前的各级医院似乎也很少有实施分级诊疗上的支持与支撑。

　　可能除了一级医院尚有一些医保的支持和支撑政策以外，对于分级诊疗制度实施更为重要的二级医院和三级医院来讲，似乎看不到医保以及财政政策上的导向和支持。仍然实行的是按照门诊和住院人次核算的医保政策，鼓励多劳多得!鼓励二三级医院多看门诊、多收住院病人。对于财政和卫生部门的医院投入政策上看，也是与各级医院的规模和业务工作量挂钩的。所以，对于二三级医院而言，分级诊疗执行似乎与现行的医保结算政策和财政投入政策是相悖的!因而，难有内在动因!