与改革前相比，北京市三级医院诊疗量下降了11.9%，二级医院基本持平，一级医院及社区卫生服务中心诊疗量提高了16.1%。昨日在2018中国医改与现代医院管理交流会上，北京卫计委主任雷海潮分享了这样一组数据，这是北京实行医药分开综合改革1年多的成效体现。

　　雷海潮认为，“分级诊疗制度建设成效显现”。

　　但分级诊疗的重要载体医联体建设目前成效还不是很理想，首都医科大学附属朝阳医院执行院长陈勇表示，“医联体趋势良好，成效一般”。

　　北京医改周年，药品费用增幅仅为5%

　　去年4月8日，北京市取消了医院挂号费和诊疗费，设立了差异化的医事服务费。实行基本医疗保险对基层医疗机构与大型医院差异化的报销政策，去基层医疗机构看病价格更便宜，报销的比例也相对较高，引导患者在基层收诊、就诊。这也就有了上面这一组数据。

　　与此同时，医院就诊结构也在发生积极变化，雷海潮讲到，与改革前相比，医院副主任、主任医师、知名专家的门急诊人次分别减少9.7%、25.5%和15.7%，患者选择专家看病更加理性，看专家难的问题有所缓解，有限的专家名医资源能更好地服务于有真正需要的人。

　　北京在取消挂号费、诊疗费的同时，全面取消了行政区域内3700多家医疗机构的药品加成(不含中药饮片)，统一实行阳光采购。

　　药品“阳光采购”是北京市药品采购的一种新机制，是在原药品集中采购工作基础上，坚持以市为单位的集中采购方向和质量、需求、价格相统一的采购原则，进一步明确公立医疗机构在药品采购中的主体地位，以形成市场主导价格的机制。

　　雷海潮介绍，改革以来，通过实施药品阳光采购金额累计624亿元，节省药品费用55.1亿元，仅药品阳光采购一项措施就使得药价整体下降8.8%。全市二三级医院药占比已从改革前的43%下降至34%。改革以来北京市医药费用仅增长5%左右，为2000年以来费用增幅最低年份，已累计节省医药费用60多亿元。

　　此次医改取消了挂号费、诊疗费、取消药品加成，设立医事服务费，实质是对医疗服务、药事服务以及部分管理服务的成本进行补偿，改变医院的收入补偿机制。此次医改还规范调整了435项医疗服务项目和价格，其中有升有降。医疗机构收入在总量基本稳定的情况下，结构得以优化，含金量提高。

　　雷海潮介绍，在医改的头三周，医事服务费还不能补偿挂号费、诊疗费、药品加成收入取消的损失，但到了第四周，新设立的医事服务费就能够置换原来的挂号费、诊疗费、药品加成收入。

　　雷海潮介绍，全国实行药品零加成后，医院综合补偿率能达到80%的只有北京、上海、浙江等六个省市，而北京达到了100%以上。北京建立起了医疗机构新的补偿机制。

　　而对于改革的后续措施，雷海潮表示北京将继续完善补偿机制、完善分级诊疗，进行公立医院薪酬改革试点，而在医保支付上，将建立300个以上疾病的DRGs，实施京津冀医用耗材联合采购。

　　不调收入结构，医院只会越来越“难受”

　　北京设立的医事服务费已经能够补偿原来的挂号费、诊疗费、药品加成收入，但正如雷海潮所说，综合补偿率达到80%的只有6个省，其他地区医院的收入结构还待调整。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，“(如果)医院不调收入结构，只会越来越难受。”

　　王虎峰认为，全国推行药品零加成后，没有立马实施耗材零加成，是留有足够的时间给医院调整收入结构。

　　北京实行医药分开综合改革，规范调整了435项医疗服务项目和价格，其中有升有降。例如普通床位费从28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元，针灸从4元调整为26元。通过规范医疗服务项目和收费，补偿了服务成本。

　　北京世纪坛医院院长徐建立曾经算过一笔账，该院在北京实施医药分开综合改革当年的4月到12月之间，收取医事服务费增加收入8124万元，取消药品加成、诊疗费和挂号费后，减少收入8345万元，大型设备检查收入减少819万元，手术费、护理费、床位费收入增加1325万元，最后，医院收入增加了285万元。

　　虽然药品加成取消了，但医事服务费、部分体现医务人员价值的医疗服务项目价格提升，补偿了医院的收入，也调整了医院的收入结构。

　　医药分开后，短期内医疗服务价格可以弥补药品加成损失，但长期来看，王虎峰认为应当建立动态化的调价机制。如果医疗服务价格固定不变，医院很有可能再次面临亏损。此外，“以耗材补医”等情况也可能会出现，因而如果不能调整医院收入结构，当耗材零加成来临后，医院会“更难受”。

　　而医联体建设、分级诊疗作为医改的重头戏，对于调节医院收入结构具有重要作用。会议现场，北京朝阳医院执行院长陈勇分享了该院医联体建设的模式和难点。

　　医联体建设成效一般，仍需政府主导

　　“趋势良好，成效一般”，陈勇这样评价该院的医联体建设。

　　作为早期北京公立医院改革试点医院之一，朝阳医院于2012年11月就启动了朝阳医院医疗联盟建设，当时，医联体的概念甚至还没提出。

　　联盟以朝阳医院为核心单位，与周边1家三级医院、2家二级医院、7家社区卫生服务中心共同组成。

　　陈勇介绍，联盟建设内各成员单位行政关系和财政来源不变，成立了医疗联盟管理委员会，建立定期管理委员会会议制度。委员会由各医疗机构院长、主任组成。委员会下设有办公室，作为日常办事机构。委员会及办公室既制定了宏观的规划、制度，又负责微观的协调，例如双向转诊、化验检查绿色通道、培训讲课等。

　　该医联体的工作机制包括建立重点专科对口扶持机制、绿色通道机制、远程会诊机制、业务指导机制等。

　　陈勇以远程会诊机制为例，介绍了该院的远程医学中心。2017年8月，该院的放射影像远程诊断中心上线，患者可以就近在社区服务中心“拍片”，半小时左右就可以获得朝阳医院放射医师出具的放射影像报告。他表示，医联体内在线阅片、诊断、疑难影像会诊这种模式，方便了患者，也保证了放射诊断水平的同质化，推进了社区医疗质量的提高。

　　目前，朝阳医院每天为社区医院出具放射诊断报告120—150例。

　　同时，为了实现双向转诊的流畅，2017年医联体联盟的慢病信息化管理平台投入使用，医联体内成员单位间的病例、化验检查实现了互联互通，慢病患者的医疗信息能够共享。

　　朝阳医院的“朝阳健康云”移动端和PC端方便患者和医生浏览病例、检查检验等数据，在双向转诊的过程中，提供了一条流畅的信息通路。

　　为了紧密医联体建设，绩效考核机制也与政府补助挂钩。考核实行百分制，基层医疗机构的政府补助按照人员经费乘以考核得分比核定拨付，同时对于考核合格的基层医疗卫生机构奖励，不合格的则限期整改。

　　但陈勇也直言，医联体建设的成效确实一般，相对于门急诊量来说，双向转诊的人次体量较小，医联体建设四年时，下转住院患者10000余人，上转住院患者也不过千余人次。

　　“医联体内既有市属医院，也有部队医院，还有区属医院”，隶属关系多样，财政也不统一，陈勇表示，这成为了医联体建设的阻力。

　　“推动分级诊疗还需政府主导，加强顶层设计。”陈勇说到。王虎峰也认为，医改较为成功的“罗湖模式”是双塔模式，强院长加强局长，因而其中政府的作用不能小视。

　　陈勇认为，卫生、社保、财政等部门必须政策协同、上下联动，推动构建利益分享、有效激励的分级诊疗体系，让大医院“放得下”、基层医疗机构“接得住”、患者“愿意去”。

　　来源：健康点healthpoint

　　作者：巴根