【摘 要】 目的 探究脱细胞异体真皮(ADM)联合自体刃厚皮移植在早期烧伤患者后期瘢痕修复中的应用。方法 选取2017年1月—— 2018年1月我院早期烧伤患者120例，根据治疗方案分组，各60例。对照组施行自体刃厚皮移植，试验组施行 ADM+自体刃厚皮移植。观察两组皮片成活率、术后第7 d创面愈合率、创面愈合时间，对比术前、术后3 d血清表皮生长因 子(EGF)、转化生长因子 β(TGF-β)水平，并于术后 6 个月随访两组瘢痕增生程度。结果 试验组术后第 7 d 创面愈合率、 皮片成活率较对照组高，创面愈合时间较对照组短(P < 0.05);与对照组比较，术后 3 d 试验组血清 EGF、TGF-β 较高(P < 0.05);术后 6 个月后，试验组瘢痕增生程度轻于对照组((P < 0.05)。结论 ADM 联合自体刃厚皮移植用于早期烧伤患者， 在提高皮片成活率及创面愈合率、缩短创面愈合时间、减轻瘢痕增生程度方面具有重要作用。

　　【关键词】早期烧伤;自体刃厚皮移植;脱细胞异体真皮;瘢痕修复

　　DOI:10.19593/j.issn.2095-0721.2019.03.011

　　烧伤是指热力引起的组织损害，多见于皮肤和黏膜，严重者可伤及皮下和黏膜下组织。据统计，我国每年约2000万人出现烧伤，占总人口的2.0%，其中住院人数占烧伤总数5.0%[1]。烧伤治疗多以自体中厚片皮移植为主，但自体全厚皮供区有限，取皮后极易产生瘢痕增生、挛缩畸形[2]。脱细胞异体真皮(Acelluarallogenicdermalmatrix，ADM)是近年来用于临床的组织工程学材料，因无毒性、良好组织相容性、柔软、手感好、易塑形、对人体抗原性小、植入后有新生血管长入和成纤维细胞移入等优势，成为创面真皮层修复理想替代物。相关研究证实，深度烧伤创面愈合后瘢痕增生明显，并指出应用真皮替代物修复，瘢痕增生现象能得到明显改善[3]。本研究通过观察ADM联合自体刃厚皮移植对烧伤患者创面愈合过程中表皮生长因子(EGF)、转化生长因子β(TGF-β)的影响，为进一步阐明其减少瘢痕增生形成的机制提供依据。如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　经医院伦理委员会审核批准，选取2017年1月——2018年1月我院早期烧伤患者120例，根据治疗方案分组，各60例。试验组男38例，女22例;年龄19——70岁，平均(46.55±10.89)岁;烧伤原因:14例化学烧伤，21例火焰烧伤，25例热液烧伤;烧伤程度:28例深II度，32例III度;对照组男34例，女26例;年龄20——71岁，平均(45.82±11.37)岁;烧伤原因:11例化学烧伤，23例火焰烧伤，26例热液烧伤;烧伤程度:31例深II度，29例III度。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2选取标准

　　(1)纳入:四度五分法诊断为深II——III度烧伤;九分法评估烧伤面积在20%体表总面积以上;烧伤后6h内入院;患者及家属知晓本研究，自愿参加;(2)排除:重要脏器器质性病变者;创面感染者; 其他复合伤者;血液系统及内分泌系统障碍者;营养不良者。

　　1.3方法

　　1.3.1手术方法入院后给予两组抗休克、营养支持、维持水电解质平衡、抗感染、补液等综合治疗。试验组施行ADM+自体刃厚皮移植，(1)材料准备:取脱细胞同种异体真皮(北京桀亚莱福生物技术有限责任公司，J-1型)，放于2°C冰箱内备用，使用前用生理盐水清洗3次，放入庆大霉素生理盐水(1000——2000u/ml)中浸泡10min;(2)取皮:结合创面情况选取植皮层次，如深II度烧伤创面，借助滚轴刀削痂，清除坏死及间生态组织，选取真皮网状层;烧伤肉芽创面选取刮除肉芽组织及肉芽纤维板层后层次;III度烧伤削痂创面、瘢痕松解植皮创面选取深筋膜浅层;待生理盐水及过氧化氢(浓度为3%)彻底清创、止血后，结合创面面积，选取适当大小ADM;(3)移植:无菌生理盐水冲洗3——5次后覆盖于创面，保证基底膜面向上，3-0丝线间断缝合，固定在创面边缘，再次切取一片相同大小自体刃厚皮覆盖于ADM，缝合固定，用凡士林纱布覆盖，加压包扎，活动部位用石膏固定。

　　对照组施行自体刃厚皮移植，方法步骤如试验组。

　　1.3.2检测方法采集清晨空腹肘静脉血4ml，离心10min，2500r/min，取上清液，保存于-7°C环境内。选用酶联免疫吸附法测定血清EGF、TGF-β。试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司，参照试剂盒说明书进行。

　　1.4观察指标

　　(1)两组皮片成活率、术后第7d创面愈合率、创面愈合时间。(2)术前、术后3d两组血清EGF、TGF-β。(3)术后6个月两组瘢痕增生程度。选用温哥华瘢痕量表(VSS)从厚度、血管分布、色泽、柔和度进行判定，判定标准:11——15分为重度，6——10分为中度，0——5分为轻度。

　　1.5统计学

　　数据分析运用SPSS20.0软件包，计量资料以

　　(x!±ss)表示，行t检验，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，等级资料采用Ridit检验，P<0.05表明差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1疗效相关指标

　　与对照组比较，试验组术后第7d创面愈合率、皮片成活率较高，创面愈合时间较短(P<0.05)。见表1。

　　2.2血清EGF、TGF-β

　　术前两组血清EGF、TGF-β比较，无显著差异(P>0.05)，术后3d试验组血清EGF、TGF-β高于对照组(P<0.05)。见表2。

　　2.3瘢痕增生程度

　　术后6个月，两组均无脱落病例。试验组瘢痕增生程度轻于对照组(P<0.05)。见表3。

　　3 讨论

　　烧伤后坏死组织对机体危害较大，特别是累及人体重要功能部位，若未及时处理或处理不当，可出现不稳定瘢痕与挛缩畸形，影响修复效果。自体刃厚皮移植虽取得了一定效果，但仍普遍存在移植后质地僵硬、韧差等问题。同时以往研究表明，自体供皮区切取皮肤越厚，供皮区瘢痕增生越严重，特别是III度烧伤面积>70%以上患者[4]。分析原因可能与缺失真皮，成纤维细胞过度繁殖，硫酸软骨素、胶原过度沉积，造成毛细血管树型结构和真皮-表皮结构再生受阻有关[5]。因此，如何更好修复创面，减少瘢痕增生，恢复正常功能是当前学者们重点研究方向。

　　ADM与自体刃厚皮复合移植是新型创面修复技术，在烧伤整形领域起着重要作用。ADM是一种通过特殊处理的无活力组织，仅保留完整基底膜与真皮细胞外基质作为支架，植入后能快速血管化，与移植的自体薄皮片成为一体，形成新生复合皮肤，同时脱细胞真皮基质还可引导组织及细胞再生，使得自体成纤维细胞在异体真皮支架中生长，重建真皮结构，促使创面愈合[6]。本研究数据显示，试验组术后第7d创面愈合率、皮片成活率高于对照组，创面愈合时间短于对照组(P<0.05)，与刘继松等[7]研究结果相似，说明ADM与自体刃厚皮复合移植在提高皮片成活率及创面愈合率、缩短创面愈合时间方面具有显著优势。值得注意的是，试验组有2例病例皮片移植失败，这可能与创基下存在血肿，影响血供有关，或切痂不彻底有关。因此，复合移植治疗期间，需确保创面积血、坏死组织完全清除，且需严格遵循手术步骤操作，以提高皮片成活率。

　　随临床对本病发病机制及治疗方法不断深入，部分研究发现，创面修复期间，缺乏真皮成分或真皮结构可引起成纤维细胞生物学行为过度表现，加剧瘢痕增生，补充真皮成分则能减轻瘢痕增生程度，提高创面愈合质量[8]。瘢痕是人体创伤修复过程中的必然产物，主要与瘢痕局部细胞因子及其信号转导途径的异常活化有关[9]。TGF-β是当前与瘢痕形成关系最为密切的生长因子，不仅能调节成纤维细胞等修复细胞合成、增殖，还能刺激肉芽组织生成，加快创面愈合[10]。有学者认为，创面修复过程中，EGF可抑制创面炎症反应，并通过分泌多种细胞因子，促使胶原沉积，增强伤口强度，改善创面愈合质量[11]。基于此，本研究以血清EGF、TGF-β作为观察指标，并给予ADM与自体刃厚皮复合移植治疗，结果显示，术后3d试验组血清EGF、TGF-β高于对照组(P<0.05)，术后6个月试验组瘢痕增生程度轻于对照组(P<0.05)，原因在于ADM保湿效果好，利于皮片生长扩展及挽救间生态组织，防止创面加深、扩大，从而降低炎症反应、应激反应，增强生长因子活性，减轻瘢痕增生，与自体表皮复合移植后可显著增加移植物耐磨性、韧性，防止瘢痕形成，同时还可促使真皮、表皮连接及角质形成细胞增殖、分化，恢复创面固有屏障作用[12]。

　　另外笔者获得如下体会:(1)ADM使用时需自然展开，不得过度拉开网孔;(2)ADM移植时需保证基底膜面朝上，真皮面朝下，利于创面愈合;(3)自体刃厚皮片切取厚度为0.1——0.2mm，刃厚皮越薄、越完整越利于成活，特别是在大面积深度烧伤患者中。

　　综上，ADM联合自体刃厚皮移植用于早期烧伤患者，在提高皮片成活率及创面愈合率、缩短创面愈合时间、减轻瘢痕增生程度方面具有重要作用，机制可能与EGF、TGF-β水平升高有关。

　　参考 文 献

　　[1] Smolle C,Cambiaso-Daniel J,Forbes AA,et al.Recent trends in burn epidemiology worldwide:a systematic review[J].Burns,2017,43(2):249-257.DOI:10.1016/ j.burns.2016.08.013.

　　[2] 魏斌 , 冯亚高 , 张雪 , 等 . 人工真皮修复手部全层皮肤缺损 的疗效观察 [J]. 中华手外科杂志 ,2016,32(2):145-146. DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2016.02.032.

　　[3] 韩悦,伍锦华,任杰,等.脱细胞异种真皮移植覆盖技 术在大范围皮肤缺损患者中的应用价值 [J]. 医学研究杂 志 ,2017,46(1):146-150.DOI:10.11969/j.issn.1673- 548X.2017.01.039.

　　[4] 李世伟,杨晓东,刘利君,等.自体刃厚皮移植治 疗皮肤溃疡合并鱼鳞病1例[J].中南大学学报(医 学 版 ),2017,42(10):1239-1240.DOI:10.11817/ j.issn.1672-7347.2017.10.020.

　　5] 孙超锋,冯剑,李跃军,等.人工真皮联合自体刃厚 皮片移植治疗功能部位全层皮肤缺损疗效观察[J]. 陕 西 医 学 杂 志 ,2018,47(7):827-829.DOI:10.3969/ j.issn.1000-7377.2018.07.003.

　　[6] Zuo H,Peng D,Zheng B,et al.Regeneration of mature dermis by transplanted particulate acellular dermal matrix in a rat model of skin defect wound[J].J Mater Sci Mater Med,2012,23(12):2933-2944.DOI:10.1007/ s10856-012-4745-9.

　　[7] 刘继松,宋德恒,章祥洲,等.人工真皮修复儿童四 肢烧伤后瘢痕挛缩的临床效果[J].蚌埠医学院学 报 ,2017,42(10):1374-1376.DOI:10.13898/j.cnki. issn.1000-2200.2017.10.025.

　　[8] 王智,黄久佐,曾昂,等.脱细胞异体真皮基质在修复宫颈 癌患者治疗后阴道残端狭窄中的应用 [J]. 广西医科大学学 报 ,2016,33(3):511-513.DOI:10.16190/j.cnki.45-1211/ r.2016.03.042.

　　[9] 杜逸凤,潘宁,吴冬梅,等.病理性瘢痕与多种细胞因子相 关性的研究进展 [J]. 实用医院临床杂志 ,2016,13(1):141- 144.DOI:10.3969/j.issn.1672-6170.2016.01.050.

　　[10] Dai C,Wen X,He W,et al.Inhibition of proinflammatory RANTES expression by TGF-beta1 is mediated by glycogen synthase kinase-3beta-dependent beta-catenin signaling[J].J Biol Chem,2011,286(9):7052-7059. DOI:10.1074/jbc.M110.174821.

　　[11]黄克华,周国富,陈朗,等.转化生长因子-β1与表 皮生长因子在成人增生性瘢痕中的表达及意义 [J]. 川 北 医 学 院 学 报 ,2016,31(4):548-552.DOI:10.3969/ j.issn.1005-3697.2016.04.027.

　　[12]季一发,闫利,俞松,等.脱细胞异体真皮联合 头刃厚皮修复儿童瘢痕创面[J].中华实用诊断与 治 疗 杂 志 ,2017,31(2):156-158.DOI:10.13507/ j.issn.1674-3474.2017.02.015.