乳腺癌是我国女性发病率排名第一的恶性肿瘤^［1］。目前，约70%以上的我国乳腺癌病人仍然接受乳房切除手术。乳房缺失给病人带来心理创伤，严重影响女性的生活质量，对具有适应证的乳腺癌病人实施乳房重建已经在国内外获得广泛认同。为推动我国乳腺癌术后乳房重建的规范化进程，中华医学会外科学分会乳腺外科学组在复习文献的基础上，结合中国乳腺癌术后乳房重建的临床现状展开深入讨论，并针对其适应证与禁忌证以及技术操作原则等问题提出共识意见。

　　1、我国乳腺癌术后乳房重建现状

　　2014年，美国调查资料显示，乳腺癌接受乳房全切除术病人即刻重建率>50%^［2］；2016年，英国乳房重建率为42％^［3］。长期以来，我国乳腺癌术后乳房重建手术处于较低水平。2012年，国内36家医院的调查报告显示乳房重建率仅占4.5%^［4］。近年来，尽管乳腺癌术后乳房重建已经受到临床医师的广泛关注，但是，国内乳腺癌术后乳房重建的比例仍然不高。2017年，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会共同开展的“中国乳腺癌外科诊疗数据调查”显示，共110家医院参与调研，其中87.3%（96/110）的医院已开展重建手术。全乳切除术后总重建比例为10.7%（6534/61099）。但是，近一半的医院乳房重建率仍然＜5%^［5］。制约开展乳房重建手术的主要因素包括：医患双方对于乳房重建与肿瘤安全性的关系认识不足；技术难度大，人才培养周期长和团队协同能力要求高；高值耗材费用昂贵；病人教育不足，导致重建手术的依从性差等。2018年2月，一项“中国女性乳腺癌病人乳房重建意愿的多中心调查”更加清楚地显示了我国乳腺癌病人人群对于选择乳房重建的客观意愿，其中，35.1%有乳房重建意愿，24.2%没有明确意愿，40.7%明确没有乳房重建的意愿^［6］。因此，推动并规范我国乳腺癌术后乳房重建工作任重道远。

　　2、乳腺癌术后乳房重建的适应证和禁忌证

　　2019年“NCCN乳腺癌临床实践指南”专家组继续推荐所有正在接受乳腺癌治疗的女性均应接受乳房重建方案的宣教，宣教内容须适宜个人临床情况。所有接受乳腺癌手术治疗的女性都可选择乳房重建；但是，乳房重建不应影响适宜的手术处理及手术时机；炎性乳腺癌（inflammatory breast cancer，IBC）行乳房切除术是即刻乳房重建的禁忌证；局部晚期乳腺癌并非即刻乳房重建的绝对禁忌证，但应考虑到局部晚期乳腺癌乳房切除术后应接受放疗；当计划行乳房重建时，重建手术可延迟至放疗结束后进行，也可在乳房切除时置入组织扩张器，待放疗结束后再取出扩张器并更换假体完成重建（二步法）；吸烟和肥胖是乳房重建术的相对禁忌证，无论假体重建还是自体组织瓣重建，吸烟和肥胖会增加各类乳房重建术的并发症发生风险^［7］。

　　3、乳腺癌术后乳房重建外科基本原则

　　3.1  严格保证肿瘤学安全    必须强调肿瘤学安全原则，乳腺癌术后乳房重建的经治对象是确诊的乳腺癌病人，任何乳房重建手术都不能影响病人接受乳腺癌规范的系统治疗^［8］；获得肿瘤学安全的R0切除手术是达到肿瘤治愈必须遵循的外科基本原则，保证皮肤切缘在内的手术区域无肿瘤残留是肿瘤切除手术和整形手术的必要前提。任何存在肿瘤残留的重建手术，不论乳房外形如何美观都应视为整形手术的失败^［9］。由此导致的肿瘤局部复发是造成病人失去治愈机会的医疗过失行为。

　　3.2  客观掌握乳房重建美学标准    重建乳房的评估方法包括乳房重建术后满意度量表和乳房重建术后美容评分^［10-11］，乳腺癌病人接受乳房重建的根本目的在于避免乳房缺失导致的胸壁畸形，提高病人的生活质量。因此，病人乳房重建术后的满意度（病人自身评估）可能比乳房重建术后美容评分（医生测量评分）更有参考价值，有助于医生对重建手术方式的选择。乳腺癌术后乳房重建手术不同于健康女性的乳房美容整形，病人首先需要接受乳腺癌根治性切除手术，其中部分病人还需要进行腋窝淋巴结清扫和辅助放疗，肿瘤手术造成的组织缺失、手术切口受限以及伴随综合治疗的副损伤明显增加了重建手术技术难度，如要达到较高的重建乳房美容评价标准，往往还须行重建后修整手术来进一步改善乳房外观，甚至需要进行健侧对称性修复手术^［12］。因此，术前必须告知并与病人充分沟通，对病人做出准确评估，从而选择最恰当的手术方式。

　　4、乳腺癌术后乳房重建的技术

　　4.1  自体皮瓣重建    自体皮瓣乳房重建主要包括：（1）带蒂组织瓣技术，传统带蒂皮瓣技术以背阔肌肌皮瓣（latissimus dorsi flap，LDF）、横行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，TRAM）为主^［13］。（2）近年来随着穿支血管分离技术的普及，也可应用穿支皮瓣技术进行乳房重建，包括胸背动脉穿支皮瓣技术、肋间动脉穿支皮瓣技术、胸外侧动脉穿支皮瓣技术等^［14］。游离组织瓣技术包括游离腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）、腹壁浅动脉皮瓣（superficial inferior epigastric artery flap，SIEA）、臀上动脉穿支皮瓣（superior gluteal artery perforator flap，SGAP）和股深动脉穿支皮瓣（profunda artery perforator flap，PAP）等。（3）自体组织瓣移植结合假体植入技术，主要以背阔肌肌（皮）瓣联合假体植入技术为主。

　　在自体皮瓣供区的选择中，应遵循血供优先原则、经济原则和节省供区原则，病人体形、乳房形态及供区条件是3个重要的考虑因素。自体组织乳房重建术前须综合性评估肿瘤病期及治疗策略以及病人体形、个体心理的要求。全身情况包括合并疾病、有无吸烟史等，供受区的血管条件，放疗、化疗及内分泌治疗等因素，选择合适的手术技术和时机以降低重建手术并发症发生率和失败风险。合并心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、深静脉血栓病史、营养不良、免疫性疾病等内科疾病不能耐受手术，严重肥胖、长期吸烟，都是增加自体组织重建并发症的危险因素，应视为手术的相对禁忌证^［15］。对有生育意愿的年轻乳腺癌病人不宜采用TRAM进行乳房重建^［16］。

　　应用自体皮瓣乳房重建时机包括：（1）即刻重建，即在乳腺癌切除手术的同时完成乳房重建手术。即刻重建的乳房残留组织顺应性好，可以最大限度地保留乳腺美学元素，以达到最佳的美学效果。（2） 延期重建，即在乳腺癌术后择期（一般在手术1年后，或放疗后半年至1年左右）再行乳房重建手术。延期重建可以避免放疗对重建乳房的不利影响。（3）延迟-即刻重建，先通过植入组织扩张器，最大限度地保留乳房区域皮肤和美学结构。不需要放疗的病人在术后短期内即可进行自体皮瓣乳房重建手术；需要接受放射治疗病人须放疗结束6个月以上再行自体组织瓣重建手术，以最大限度避免放疗对组织瓣的不利影响^［17］，并获得更佳的美学效果。

　　4.2  植入物重建    目前，植入物乳房重建已成为全乳切除术后乳房重建的主要选择。分为一步法重建和“扩张器——假体置换”二步法重建。一步法重建适合皮肤缺损较小、皮下组织厚度足够，经皮下腺体全切除的乳腺癌病人；二步法植入物重建，多用于需要放疗或切除部分皮肤的乳腺癌手术时，在全乳切除术后，将组织扩张器主要放置于胸大肌后方，经过逐次扩张达到要求的容积后，择期置换永久假体。近年来随着生物材料的发展，脱细胞真皮（acellular dermalmatrix，ADM）、钛涂层补片（Tiloop）等应用于乳房重建^［18］，在减少自体组织损伤的情况下为植入物提供足够支撑与覆盖，可以简化和优化乳房重建过程及效果。对于体重指数正常、具有中等以下乳腺体积、完整胸大肌及较好软组织覆盖的病人，在保证假体良好覆盖的情况下或借助于ADM、钛涂层补片等可考虑一步法假体植入重建。一步法与两步法相比孰优孰劣仍需要进行临床验证^［19］。

　　5、我国乳腺癌术后乳房重建手术的发展方向

　　加快落实临床分级诊疗制度，建立和健全我国乳腺癌术后乳房重建临床技术规范，是提高我国乳腺癌术后乳房重建整体水平的关键。

　　5.1  手术机构分级诊疗标准    乳腺癌术后乳房重建需要满足肿瘤治疗安全与重建美观的双重标准，重建手术的技术起点高，难度大。肿瘤根治性手术造成组织缺失和解剖学异常以及伴随放射治疗的副损伤使重建手术更加困难。我国开展乳腺癌术后乳房重建的医疗机构应该具备资质认证。不具备乳腺外科和整形外科建制的医院以及二级及以下医院不宜推广，以保证病人安全。

　　5.2  提倡多学科综合治疗协作组（MDT）医疗模式    强烈推荐乳腺癌术后乳房重建采用MDT医疗模式，针对具有乳房重建适应证的病人应加强宣教，在多学科团队共同讨论的基础上为病人制定更加合理的手术方案。在综合性医院，各自独立的乳腺外科和整形外科应紧密合作；肿瘤专科医院可以引进或培养乳房整形专业医生完成乳房整形，或与其他医院整形科医师建立良好的合作平台；乳腺外科医师也可以通过严格规范的整形外科技术培训，独立承担乳腺癌术后的乳房重建。

　　5.3  医师资质认证    实施乳腺癌术后乳房重建的外科医师应具相应的资质，确保合理而且规范地开展外科治疗，以维护病人利益和整体的医疗形象。《中华人民共和国学科分类与代码国家标准》最新版本是GB/T 13745-2009，临床医学为一级学科（代码：320），外科学为二级学科（代码：32027），普通外科学（320.2710）和整形外科学（320.2755）均为外科学中的三级学科。《中华人民共和国执业医师法》（1999-05-01起实施）第十三条和第十四条规定，国家实行医师执业注册制度。医师经注册后可以在医疗机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。其中，包括普通外科在内，所有外科学隶属的三级学科医师的执业范围均为外科学。因此，乳腺外科医师实施乳腺肿瘤及整复手术符合法律执业资质。进入21世纪以来，作为普通外科学最基本的分支之一，乳腺外科已经形成了完整的亚专业学科体系，借鉴整复技术提高乳腺癌病人生存获益是乳腺外科在交叉学科理念推动下新的发展方向。

　　2018年《肿瘤外科学年鉴》针对美国乳腺外科医师协会2655名注册医师进行在线调查^［20］，其中708名医师完成问卷。结果发现，99%的乳腺外科医师对肿瘤整形外科有兴趣；其中，少数（＜20%）乳腺外科医生已经独立完成某些类型的乳房整形手术，但更多的乳腺外科医生仍然通过与整形外科医师合作实施乳房整形手术。该调查显示，美国的乳腺外科医师也正在高度关注乳房肿瘤整复技术，并认为通过专业培训和持久教育有助于乳腺外科医师提高肿瘤整形技能。近年来，借鉴国外经验，国内部分乳腺外科医生已经可以独立完成各种类型的乳房重建手术，更多的乳腺外科医生正在通过不同的形式学习肿瘤整复技术，为乳腺癌病人提供全面和安全的医疗服务奠定基础。

　　5.4  深化专科规培制度    国内整形外科医师严重短缺，其中，能够胜任乳腺癌术后乳房重建的整形外科医师数量根本无力承担巨大的病人人群，也成为影响我国乳房重建规范化进程的瓶颈之一。我国外科住院医师规范化培训计划中未纳入整形外科专业，以医学美容为主要专业方向的整形外科医师面对乳腺癌术后乳房重建同样临床经验不足。缺乏整形外科经验造成乳房重建畸形与忽略肿瘤安全性导致肿瘤残留成为不同类型的临床教训。

　　随着乳腺癌诊治理念的进步和我国社会经济和文化的不断发展，接受乳房重建的病人比例逐渐增加。积极完善专科医师培训体系，建立更广泛的多学科合作，培养掌握相关理论知识与技能的专科人才，是促进乳腺癌术后乳房重建专科化、规范化的基础。中华医学会外科学分会乳腺外科学组高度重视我国乳腺癌术后重建手术的专业化问题，以提高我国乳腺癌术后乳房重建水平为己任；希望通过搭建良好的多学科合作平台，在不同的方面为提高我国女性乳腺癌诊治水平作出贡献。

　　通信作者：刘荫华，E-mail：liuyinhua7520@163.com；朱玮，E-mail：drzhu@163.com

　　参加编写及讨论人员（按姓氏汉语拼音排序）：曹中伟，陈德滇，段学宁，范志民，傅佩芬，关山，黄建，姜军，蒋宏传，金锋，康骅，凌瑞，刘锦平，刘克，刘荫华，刘运江，刘真真，罗永辉，马榕，毛大华，欧江华，屈翔，任国胜，宋爱琳，宋尔卫， 唐利立，田兴松，王川，王建东，王殊，王水，王翔，王宇，吴炅，吴克瑾，余之刚，张建国，张瑾，张景华，赵毅，赵作伟，朱玮，邹强

　　执笔者：刘荫华，朱玮

　　【引用本文】中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 乳腺癌术后乳房重建中国专家共识（2019版）[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(11):1145-1147.

　　乳腺癌术后乳房重建中国专家共识（2019版）

　　中华医学会外科学分会乳腺外科学组

　　中国实用外科杂志,2019,39(11):1145-1147