在 20 世纪 80 年代，临床曾先后采用下腔静脉结扎术和安置 Mobin-Uddin 伞式滤器阻断下腔静脉血流，防止肺栓塞(PE)。然而术后几十年，大多患者出现血管闭塞及血栓后综合征(PTS)等晚期并发症，需要及时行手术再通治疗。

　　Gandhi 等报告了两例行下腔静脉结扎术和安置 M-U 滤器多年后形成下腔静脉血栓，成功行血管内再通治疗的临床病例。文章发表在 Journal of Vascular Surgery 上。两例患者分别从左右髂静脉施行再通，术后血流通畅，疗效良好。

　　病例 1

　　患者女性，60 岁，因反复发作 DVT、PE 于 1973 年行下腔静脉结扎术。2010 年因并发 PTS，以持续性骨盆和左腿疼痛症状入院。CEAP 分类为 C5ESADPPR，VDS 评分 3 分。超声提示慢性左髂外 - 股 - 腘深静脉血栓再通，伴静脉返流。MR 血管成像显示下腔静脉肾下段闭塞。经右侧股静脉入路，行静脉造影示下腔静脉及髂静脉闭塞，脊柱旁可见数条粗大迂曲的侧枝循环血管 (图 1A)。

　　扩张部位在原下腔静脉结扎点处;C：术后血管造影示：再通的髂总静脉和下腔静脉。箭头所指处可见源自左髂总静脉的左腰升静脉内充盈高密度造影剂

　　全身肝素化后行血管成形术，分别扩张分别扩张下腔静脉、双侧髂总静脉、髂外静脉至直径 18 mm、16 mm、14 mm。于肾静脉与髂总静脉分叉处之间的下腔静脉段，重叠释放两个 18 mm×4 cm Wallstent 支架。随后于左侧和右侧髂总静脉分别放置 12 mm×90 mm 和 12 mmx60 mm 的支架。血管内超声显示血管扩张，血流充盈可;静脉造影示支架内血流通畅(图 1C)。

　　出院后服用华法林，并随访。1 月后，患者主诉下肢肿胀明显减轻，后背持续性疼痛;2 月后疼痛缓解，左腿出现持续性肿胀，血管造影示髂静脉及下腔静脉支架通畅，左侧髂外静脉出现网格状血栓。再次手术延伸自膨式支架至髂外静脉，再通后血流通畅。后左腿肿胀、疼痛得到显著改善，生活质量提高。

　　病例 2

　　患者男性，45 岁，曾因溃疡性结肠炎行结肠切除术，术后并发左下肢 DVT、PE、骨筋膜室综合症，行切开减压。起初因担心溃疡性结肠炎引起出血而未行抗凝治疗。1985 年安置 M-U 滤器，随后出现下肢静脉曲张性溃疡。2004 年行左髂静脉和下腔静脉支架置入失败，术后服用华法林。2007 年因 PTS 入院。CEPA 分级为 C6 ES ASDP PR，VDS 评分 3 分。静脉造影示双下肢肌间静脉至髂静脉段有血栓形成，下腔静脉支架尖端狭窄。尝试开通闭塞段失败后，将导丝置入支架内直至滤器水平。

　　再通治疗分两阶段施行。第一阶段，用 Rosch-Uchida 穿刺针经右髂总静脉穿过 M-U 滤器进入下腔静脉内的抓捕器(图 2A)。依次用 4 mm、8 mm 的低压球囊和 14 mm 的高压球囊行血管成形术，重叠释放 16 mmx60 mm 和 14 mmx40 mm 的 Wallstent 支架后，放置一个球扩式支架。左侧再通未获成功。术后第二天建立右侧临时性股动静脉瘘以加速支架内血流。患者围手术期依诺肝素桥接治疗，出院口服华法林。

　　U 滤器(实箭头)的前外侧，其头端缩拢于腹膜后组织。尖端固定导丝的球囊导管(线条箭头)通过左髂总静脉支架顶端、下腔静脉的内侧壁、M-U 滤器的膜表面，进入下腔静脉和抓捕器(空箭头);B：再通术后 44 个月静脉造影示：下腔静脉支架位于旧支架内侧，球扩式支架支撑着 Wallstent 支架。下腔静脉及髂静脉支架通畅，腹膜后静脉轻度充盈(线条箭头)。血管内超声示下腔静脉和髂静脉无明显支架内狭窄或其他阻塞段

　　术后 3 个月，患者主诉腿部溃疡愈合;7 个月后右侧腹股沟动静脉瘘出现栓塞;13 个月后左下肢新发溃疡，开始施行第二阶段再通治疗。再通过程从已有的 Wallstent 支架头端进入，通过 M-U 滤器并最终进入下腔静脉尾端，随后置入重叠的 Wallstent 支架。第一阶段手术后 44 月进行随访时，造影显示下腔静脉及双侧髂静脉的支架均通畅(图 2B)。

　　目前临床使用的下腔静脉滤器已不断得到改良，完全闭塞率 <0.4% 。作者提出临床工作中，对于 DVT 患者，不能忽略下腔静脉阻断的病史，应及时行手术再通。除经皮血管内再通外，还有学者提出旁路分流术，Gloviczki 等研究表明 43% 接受旁路分流术的患者需再次手术，随访 2 年仅 29% 可保持通畅。因此，最佳手术方式仍有待于循证医学证据。