作为本轮医改的重要成果之一，DRG/DIP医保支付方式的问世具有十分重要的意义，极大程度提高了医保支付的规范性和统一性。不过，在临床实践过程中，有关部门逐渐发现了DRG/DIP分组方案的不足之处，为了更好地推行这一方案，便对其进行了“改造升级”。

　　再生医学网获悉，近日，国家医保局举行"按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案"新闻发布会，介绍医保支付方式改革和2.0版分组方案有关情况。

　　DRG 2.0版

　　DRG2.0版分组基本结构包括主要诊断大类(MDC)、核心分组(ADRG)和细分组(DRGs)三个部分。

　　主要诊断大类(MDC)

　　设置26个MDC,分为先期分组(MDCA)、新生儿疾病(MDCP)、HIV感染疾病及相关操作(MDCY)、多发严重创伤(MDCZ)和常规分组。每个常规分组包含一张主要诊断表，原则上一个主要诊断唯一入组一个MDC。

　　核心分组(ADRG)

　　在每个MDC下，以临床专业规范和数据校验结果为依据编制ADRG,分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组，共409个。此外，形成了不作为ADRG入组规则的疾病诊断列表(1849条)和手术操作列表(1827条)。

　　细分组(DRGs)

　　在每个ADRG下，综合考虑病例的合并症或并发症、个体特征等因素，运用统计学方法，并结合麻醉风险分级，形成了严重合并症或并发症(MCC)和合并症或并发症(CC)列表，将ADRG细分至DRGs,，共634个，包括251个外科手术组，57个非手术室操作组及326个内科诊疗组。

　　经统计，DRG2.0版分组入组率为92.8%,代表分组效能的组间差异(RIV)为71.0%。

　　主要变化解析

　　1、回应临床关切

　　DRG2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。

　　2、升级分组方法

　　一是优化临床论证方式。在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，二是升级统计分析方法。实现"多目标同时优化，获得最优方案"的效果。引入麻醉风险分级，对遗传算法形成的MCC和CC应用麻醉风险分级进行校验、优化，提高了能够影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。

　　3、完善分组规则

　　根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为分组方案排除的疾病诊断和手术操作。

　　DIP2.0版

　　DIP2.0版病种库包含国家核心病种目录9520组，其中保守治疗组3209组、手术操作组6311组，手术操作组中又分为仅包含"主要操作"的5211组和包含"主要操作+相关操作"的1100组。按照ICD-10疾病诊断医保2.0版编码层次结构分析比对，DIP2.0版病种库共覆盖疾病诊断20章、218节、1133类目、3332亚目。

　　主要变化解析

　　1、优化病种结构

　　DIP2.0版病种库与1.0相比，减少2033组，集中度提升;调整3471组，其中因相关手术操作进行调整(合并/调整/删减部分手术操作编码)558组;完全相同的病种有6049组。

　　2、优化成组规则

　　DIP2.0版病种库成组规则有两方面的变化。一是对手术操作的界定。采用"主要诊断+主要手术操作+相关手术操作"进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰。二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。针对临床手术操作的复杂性，在对诊断+手术操作进行随机组合的基础上，加入了资源消耗的判断，对出现一个以上相关手术操作的，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。

　　3、补充常见缺失病种

　　针对临床反映的DIP1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，DIP2.0版病种库根据实际数据增补了对应病种，分组更加精细，覆盖更加全面。

　　近年来，DRG/DIP支付方式改革浪潮席卷了全国绝大多数的统筹地区，不仅彻底颠覆了人们对于医保支付的传统认知，而且还深深影响着每一位医生。对此，再生医学网表示，随着该项政策施行，相信将彻底改写我国医保支付发展史，并对医疗机构的发展产生深远影响。